IV. Ведение больных с трахеостомой

А. Наложение трахеостомы

1. При острых дыхательных нарушениях прежде всего показана интубация трахеи. Однако если нет надежды на восстановление дыхательной функции в течение ближайших 7—10 сут, то целесообразно сразу наложить трахеостому.

2. Показания. При нервно-мышечных заболеваниях, поражениях мотонейронов или ствола мозга трахеостомию проводят в целях:

а. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

б. Не допустить аспирации желудочного содержимого.

в. Произвести отсасывание из глубоких отделов дыхательных путей.

г. Уменьшить мертвое пространство и энергозатраты на дыхание.

Б. Осложнения

1. У взрослых смертность при трахеостомии составляет 1,6%, у детей — 1,4%. Наиболее частые причины смерти — кровотечение и смещение трубки. В позднем периоде после наложения трахеостомы летальные исходы встречаются реже — как правило, в связи с закупоркой трубки или с ее отсоединением от респиратора.

2. Причины закупорки трахеостомической трубки

а. Трубка может закупориваться затвердевшей слизью, особенно если вдыхаемый воздух недостаточно влажен или в течение долгого времени не меняют трубку.

б. При использовании металлической трубки ее просвет может закрыться соскользнувшей манжеткой.

в. Если трахеостома расположена в нижней части шеи, то конец трубки может перекрываться килем трахеи. При использовании слишком длинной трубки может быть интубирован только один бронх; распознать это можно с помощью аускультации или рентгенографии.

г. Из-за обширной травмы трахеи трубка может закупориваться скоплением тканевого детрита или грануляционной тканью.

3. Кровотечение

а. Острое послеоперационное кровотечение может привести к смерти.

б. Позднее причиной массивного кровотечения может быть эрозия слизистой либо эрозия артерии или вены, которые приводят к аспирации крови и большой кровопотере.

4. Подкожная и медиастинальная эмфизема обычно не требуют лечения, однако при резко выраженной эмфиземе следует изменить положение трубки и стянуть края трахеостомы. Подкожная эмфизема может приводить к пневмотораксу, поэтому всем больным с подкожной эмфиземой или пневмомедиастинумом показана рентгенография грудной клетки.

5. Инфекция

а. Раневая инфекция.

б. Хронический трахеит.Высевание бактерий из выделений у больных с трахеостомой еще не говорит об инфекционном заболевании. У большинства таких больных находят значительное число патогенных микроорганизмов.

В. Выбор трахеостомической трубки

1. Металлические трубкииспользуют для постоянной трахеостомии. Обычно они состоят из наружной канюли, которая постоянно находится в трахее, и внутренней канюли, которую можно вынуть и прочистить. Металлические трубки не имеют манжетки, но ее можно присоединить. Больные должны быть обучены правильному уходу за трубкой.

2. При использовании клапанных трубок больной может говорить. Обычно эти трубки тоже металлические. На ночь может вставляться обычная внутренняя канюля без клапана.

3. Пластмассовые трубки с манжеткой, препятствующей аспирации, в последнее время применяются все шире. Их недостаток состоит в том, что при скоплении выделений необходимо менять трубку целиком. При неврологических заболеваниях трубки с манжеткой показаны почти всегда.

Г. Правила применения трубок с манжеткой

1. Для предупреждения некроза трахеи используют широкие манжетки, которые поддерживаются низким давлением.

2. Объем воздуха при надувании манжетки должен строго регулироваться. Нужный объем определяют по утечке воздуха из-под манжетки. При ИВЛ манжетку вначале надувают до такой степени, чтобы по ее периферии не проходил воздух, затем выпускают несколько миллилитров воздуха до появления небольшой утечки.

3. Для профилактики пролежня следует каждые 1—2 ч сдувать манжетку на 5—10 мин, предварительно проведя отсасывание содержимого трахеи выше манжетки. Для профилактики аспирации в этот момент больного укладывают в положение Тренделенбурга или хотя бы на спину. Использование широких манжеток с низким давлением снижает риск некроза.

4. Назначают обильное питье, а при использовании пластмассовых трубок для снижения вязкости содержимого трахеи дополнительно увлажняют дыхательные пути с помощью аэрозолей. Воздух в комнате должен быть достаточно влажным и теплым. Для подачи больному теплого увлажненного воздуха применяют трахеостомическую «маску».

5. Частое отсасывание содержимого трахеи предотвращает его скопление в трубке. Для уменьшения вязкости содержимого трахеи в трубку закапывают 5—10 мл стерильного физиологического раствора.

6. Для удаления содержимого бронхов применяют постуральный дренаж.

7. Больные с любой трахеостомической трубкой могут говорить, если спустить манжетку и прикрыть трубку.

8. Трахеостома закрывается самостоятельно через несколько суток после удаления трубки. При медленном заживлении можно ускорить процесс, скрепив края раны лейкопластырем или закрыв отверстие воздухонепроницаемой повязкой свазелином. Иногда трахеостому приходится ушивать.

9. Если трахеостома накладывалась для длительной ИВЛ, то после окончания ИВЛ трахеостому обычно закрывают (если только не нужно оставлять ее с профилактической целью — например при тяжелой миастении). Для того чтобы оценить, нужна ли трахеостома, ее прикрывают, и больной дышит через рот — сначала несколько минут, затем этот срок увеличивают до нескольких часов. Если без трахеостомы больной чувствует себя достаточно комфортно, то иногда ее можно закрыть, несмотря на некоторые отклонения газового состава крови и других показателей.

10. При постоянной трахеостоме показано наблюдение отоларинголога.

Д. Смена трахеостомической трубки

1. Пластмассовые трубки меняют каждые 5—10 сут. Металлические трубки ежедневно прочищают, менять их можно реже.

2. Трахеостомический ход формируется в течение 3—5 сут после операции. Смену трубки раньше этого срока должен производить хирург.

3. Трубку вставляют легким, но уверенным движением, при этом обычно возникает кашлевой рефлекс.

4. Новая трубка должна иметь тот же диаметр, что и старая. Нередко, однако, используют все более узкие трубки, поскольку их легче вставить. В результате трахеостомический ход сужается, и может потребоваться его хирургическое расширение.