4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога.

в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Th12—S3. Однако подобные вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение — импотенция. Основное показание — риск гидронефроза.

Г. Арефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыряхарактеризуется очень низким внутрипузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина — повреждение спинного мозга на уровне S2—S4, периферических нервов или спинномозговых корешков. Временная задержка мочи иногда возникает после люмбальной пункции или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях мочевой катетер устанавливают каждые 4—6 ч, иногда дополнительно назначаютбетанехола хлорид, по 10—25 мг внутрь каждые 6—8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24—48 ч.

1. Если необходимость в периодической установке мочевого катетера сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Делают это в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная установка мочевого катетера не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра или деменцией.

2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

3. Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяютбетанехола хлорид(10—25 мг внутрь каждые 8 ч). При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин(20—40 мг 3 раза в сутки) уменьшает давление в мочеиспускательном канале и обеспечивает более полное опорожнение.