Глава 17. Уход за неврологическими больными

Т. М. Уэлш, Г. Д. Вейс

Хронические неврологические заболевания могут проявляться либо постоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастанием симптоматики. В легких непрогрессирующих случаях с помощью ортопедических приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному можно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаях стремятся максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности.

При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скорости нарастания и выраженности симптоматики. Например, боковой амиотрофический склероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однако и в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могут принести большую пользу больному и его семье. Здесь приведены рекомендации по уходу за неврологическими больными и лечению наиболее часто встречающихся у них соматических осложнений. Эти рекомендации, с некоторыми индивидуальными поправками, можно применять при любых неврологических заболеваниях.

I. Дисфагия — осложнение, обусловленное вялым или спастическим парезом мышц глотки и языка. Из-за аспирации слюны или пищи это осложнение может быть смертельно опасным.

А. Показано раннее наложение гастростомы, шейной эзофагостомы или еюностомы. Временно для питания можно использовать и назогастральный зонд, однако он менее удобен, может приводить к некрозу носовых ходов и не полностью предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Назогастральный зонд должен быть как можно меньшего диаметра. Вполне подходят (в том числе для взрослых) детские мягкие резиновые зонды. У ходячих больных более целесообразна шейная эзофагостомия, так как они могут самостоятельно вставлять трубку при приеме пищи, а в остальное время прикрывать отверстие повязкой и одеждой. При тяжелом параличе показана гастростомия, так как самостоятельный прием пищи невозможен. В то же время шейная эзофагостомия безопаснее.

Б. Уход за гастростомой несложен: уже через 10—14 сут после вставления трубки формируется свищевой ход и трубку можно легко менять. Для введения пищи применяют катетер Фоли 22—24 F или специальный гастростомический зонд.

В. Для питания используют готовые смеси (например, сустакол или сустаген) в количестве, соответствующем энергозатратам больного.

1. У активных больных энергозатраты составляют 1200—2400 ккал/сут. В 1 мл стандартной жидкой питательной смеси обычно содержится 1 ккал, однако если после введения возникает понос, то смесь разводят. Чтобы трубка не засорялась, после каждого кормления ее промывают водой.

2. Во избежание поноса и нарушений всасывания сначала вводят разведенную смесь, содержащую лишь половину необходимых калорий, а затем ее концентрацию постепенно увеличивают. Перед кормлением необходимо убедиться, что ранее введенная смесь всосалась; для этого через трубку аспирируют содержимое желудка. Вначале кормят часто (каждые 1—2 ч) и небольшими порциями. Максимальный разовый объем — примерно 200 мл (150 мл питательной смеси, затем 50 мл воды).

3. Введение большого количества смеси может вызвать рвоту и аспирацию желудочного содержимого. В то же время лицам крупного телосложения требуется больший объем. При необходимости между кормлениями вводят небольшие количества жидкости. Чтобы вызвать ощущение наполнения желудка и избавить больного от чувства голода, можно вводить через гастростому сухие пищевые смеси, разбавленные молоком или водой. Иногда проводят непрерывное кормление (50—70 мл/ч).

Г. При опасности аспирации слюны или слизи вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Для уменьшения слюноотделения применяют M-холиноблокаторы или трициклические антидепрессанты; когда слюны мало, больные могут самостоятельно ее заглатывать. Однако иногда при постоянной угрозе аспирации приходится прибегать к трахеостомии и перевязке трахеи выше трахеостомы.

Д. Решение о паллиативных операциях (гастростомия, трахеостомия и пр.) принимают с учетом общего состояния. Например, в поздних стадиях смертельных прогрессирующих заболеваний трахеостомию обычно не проводят, в то же время она часто бывает показана при непрогрессирующих поражениях ствола или спинного мозга.

II. Нарушения функции мочевого пузыря чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях — рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Гипорефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря встречается и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

А. Физиология мочевого пузыря.В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно.

1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2—S4), а зона пузырного треугольника — симпатическими (Th11—L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами.

а. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2—S4, а симпатические чувствительные волокна — к сегментам Th9—L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.

б. Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2—S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

2. Удержание мочи возможно, если давление в мочевом пузыре меньше, чем в мочеиспускательном канале. Эта функция нарушается вследствие вялого или спастического пареза мышц мочеиспускательного канала и мочеполовой диафрагмы. При вялом парезе нет препятствия для истечения мочи, и недержание возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Нормальная функция мочевого пузыря возможна благодаря балансу между тонусом самого пузыря и мышц мочеполовой диафрагмы. При неврологических заболеваниях соотношение между давлением в мочеиспускательном канале и внутрипузырным давлением, между тонусом сфинктера мочеиспускательного канала, мышц тазового дна и детрузора нарушается, что приводит к задержке или недержанию мочи.

3. Мочеиспусканиерегулируется как рефлекторно, так и произвольно. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30—40 см вод. ст., наступает рефлекторное снижение давления в мочеиспускательном канале и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100—200 мл. Удержание мочи обеспечивается благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна, а также благодаря пластичности пузыря и снижению тонуса детрузора. Здоровый человек может удерживать до 400—450 мл мочи. При превышении этого объема детрузор сокращается, и мочевой пузырь полностью опорожняется. При переполненном мочевом пузыре мочеиспускание запускается главным образом рефлекторно. Латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи обратно пропорционален объему мочевого пузыря.

Б. Основные задачи лечения при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание мочи.

3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4—6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (поражение выше уровня S2—S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2—S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. Если сохраняется координация между сокращением детрузора и мышц мочеполовой диафрагмы, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном давлении в мочеиспускательном канале возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном — недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Нарушение координации мышц мочеполовой диафрагмы и детрузора приводит к недержанию, поскольку мочеиспускание при этом возникает даже вследствие незначительных рефлекторных сокращений детрузора. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической установки мочевого катетера. Во избежание инфицирования на ранних стадиях ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим.Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Установку мочевого катетера проводят каждые 2—4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см.гл. 17, п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетер устанавливают реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают это делать. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10—20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической установки мочевого катетера приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозгарефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую установку мочевого катетера.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи, уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения телаво время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия.Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехола хлорид— холинергическое средство, стимулирующее функцию детрузора и усиливающее его рефлекторную активность. Дозы: по 10—50 мг внутрь или по 5—10 мг п/к каждые 4—6 ч.

б. Метахолин(тоже холинергическое средство) назначают по 200—400 мг внутрь или по 10—20 мг п/к каждые 4—6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга — для стимуляции рефлекторной активности.

в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромидипропантелина бромид— M-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие антихолинергические средства наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время антихолинергические средства увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензаминблокирует альфа-адренорецепторы проксимального отдела мочеиспускательного канала, что приводит к снижению давления в мочеиспускательном канале и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10—30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте от альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранололувеличивает уродинамическое сопротивление мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание связано с незаторможенными сокращениями детрузора, при которых внутрипузырное давление превышает давление в мочеиспускательном канале. Обычно назначают по 20—40 мг 4 раза в сутки или более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц тазового дна, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективностьдантроленаизучена мало,баклофенже, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.