1. Противотуберкулезные средства

а. Средства первого ряда

1) Изониазид эффективен, малотоксичен и хорошо проникает в СМЖ. Однако число штаммов, устойчивых кизониазидуирифампицину, постоянно растет.Изониазидназначают по 5 мг/кг/сут внутрь однократно. Для детей доза 10—20 мг/кг/сут. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Всем больным старше 6 лет одновременно назначаютпиридоксинв дозе 50 мг/сут для профилактики дефицита этого витамина, проявляющегося нейропатией, энцефалопатией, эпилептическими припадками и анемией (см.гл. 14, п. XVIII.А.3).

2) Рифампицин, 600 мг/сут внутрь взрослым, 10—20 мг/кг/сут внутрь детям; суточная доза не должна превышать 600 мг.

3) Пиразинамид, 15—30 мг/кг/сут внутрь в 3—4 приема взрослым и детям, максимальная суточная доза 2 г.

4) Этамбутол,15—25 мг/кг/сут внутрь взрослым и детям, максимальная суточная доза 2,5 г.

б. Средства второго ряданазначают при устойчивости микроорганизмов или при непереносимости средств первого ряда.

1) Стрептомицин, 15 мг/кг/сут взрослым (максимальная суточная доза — 1 г), 20—40 мг/кг/сут детям. Вводят в/м 1 раз в сутки. Из-за риска ототоксичности и нефротоксичности препарат в максимальной дозе не назначается более чем на 12 недель.

2) Ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки.

3) Этионамид, 0,5—1 г/сут внутрь в 2—4 приема. Препарат очень хорошо проникает в СМЖ, однако часто оказывает токсическое действие на печень, ЦНС и ЖКТ.

в. Схема антимикобактериальной терапии

1) В течение 2 первых месяцев и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают 4 препарата:

а) Изониазид, 300 мг/сут, и

б) Рифампицин, 600 мг/сут, и

в) Пиразинамид, 15—30 мг/кг/сут, и

г) Стрептомицин, 15 мг/кг/сут в/м, илиэтамбутол15—20 мг/кг/сут.

2) Схему корректируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2—3 мес лечения часто переходят на два препарата (как правило,изониазидирифампицин).

3) Минимальная продолжительность лечения обычно составляет 6—12 мес. При сопутствующей ВИЧ-инфекции продолжительность лечения обычно увеличивают в 1,5 раза.

4) Необходимо следить за выполнением врачебных назначений. При появлении сомнений в добросовестности больного для облегчения контроля противотуберкулезные средства могут назначаться 2 раза в неделю в следующих дозах:

а) Изониазид, 15 мг/кг (но не более 900 мг), и

б) Рифампицин, 600 мг, и

в) Пиразинамид, 50—70 мг/кг, и

г) Этамбутол, 50 мг/кг.

2. Некоторые назначают кортикостероиды (в том числе интратекально). Считают, что они могут подавить воспалительную реакцию и предотвратить осложнения, возникающие как вследствие воспаления и образования гранулем, так и в результате непосредственной деструкции тканей микобактериями.

а. Цели назначения кортикостероидов

1) Уменьшить внутричерепную гипертензию, обусловленную отеком мозга.

2) Уменьшить воспалительную экссудацию в субарахноидальное пространство и риск обструктивной гидроцефалии или блокады ликворопроводящих путей спинного мозга.

3) Подавить васкулит сосудов основания мозга и предупредить ишемический инсульт.

б. Показания

1) Нарушения сознания.

2) Нарастание очаговой неврологической симптоматики (показаны КТ и МРТ).

в. Если нет психических или очаговых неврологических расстройств, то кортикостероиды, видимо, неэффективны.

г. При повышении ВЧД дозы кортикостероидов те же, что и при внутричерепных гипертензиях иной этиологии: взрослым и детям —дексаметазон10 мг в/в, затем по 4—6 мг в/в каждые 6 ч. В острых ситуациях используют такжеманнитол. В качестве противовоспалительного средства обычно назначаютпреднизон60 или 80 мг/сут (или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах) на 2—3 нед, затем препарат отменяют в течение 1 мес.

3. Лицам, контактировавшим с больным, проводят профилактическое лечение в соответствии с рекомендациями Американского общества торакальных хирургов.

4. Консервативное лечение туберкулем проводят по той же схеме, что и при туберкулезном менингите. Хирургическое лечение показано, если диаметр туберкулемы превышает 2 см, при повышении ВЧД вследствие перифокального отека и неэффективности консервативной терапии, при эпилепсии, не поддающейся лечению, при устойчивости к антибиотикам. При неясном диагнозе проводят биопсию туберкулемы. Ее следует выполнять с максимальной осторожностью, так как она может осложниться туберкулезным менингитом.