2. Методика люмбальной пункции

а. Подготовка больного

1) За 15 мин до люмбальной пункции следует взять кровь на глюкозу.

2) Необходимо успокоить больного, подробно объяснив ему сущность процедуры и подробно комментируя ее проведение.

3) Перед люмбальной пункцией рекомендуется обеспечить венозный доступ. Это позволяет проводить инфузию осмотических средств, а после взятия пробы СМЖ сразу же начать антибиотикотерапию.

4) Положение больного

а) Больного по возможности укладывают набок с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Пока идут приготовления, он может лежать спокойно, и только когда врач готов к введению иглы, его бедра и спину максимально сгибают. У маленьких детей сгибать шею надо особенно осторожно, так как у них можно легко вызвать обструкцию дыхательных путей. Опасность дыхательных осложнений особенно велика у детей с цианотическими пороками сердца.

б) На уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей, пальпаторно определяют промежуток L3—L4. Необходимо учитывать возможность сколиоза или других аномалий позвоночника.

в) Если в положении на боку пункция невозможна, то ее проводят сидя. Больной сидит, наклонившись вперед и опираясь на стол. Линия позвоночника должна быть прямой. Поскольку в таком положении точно измерить давление СМЖ невозможно, его определяют, осторожно уложив больного после прокола твердой мозговой оболочки набок.

5) Обработка кожи

а) Кожу спины обрабатывают ватным тампоном с йодом, начиная с места предполагаемой пункции и далее в виде расходящихся кругов. Обработку йодом повторяют 2—3 раза. Затем кожу трижды протирают спиртом, чтобы полностью удалить йод.

б) Чтобы избежать попадания йода в субарахноидальное пространство, перед пункцией меняют перчатки.

в) Область пункции обкладывают стерильным бельем.

б. Пункция

1) Пункцию не начинают, пока не будут готовы все необходимые инструменты (игла для люмбальной пункции 20 G, манометр с запорным краном, установленным в закрытое положение, 3—4 стерильных пробирки с пробками).

2) Проводят анестезию места пункциилидокаиномилипрокаином. Сначала путем медленной внутрикожной инъекции 0,1—0,2 мл анестетика формируют «лимонную корочку». Затем 0,2—0,5 мл анестетика вводят в более глубокие слои кожи. Вводить раствор в мышцы не имеет смысла, поскольку эта инъекция более болезненна, чем сама люмбальная пункция.

3) В центре «лимонной корочки» кожу прокалывают иглой с вставленным мандреном. Иглу направляют вверх под углом 10—15° к длинной оси позвоночника (по направлению к пупку) и держат срезом вверх, чтобы раздвигать, а не разрезать продольные волокна твердой мозговой оболочки. Иглу вводят медленно, но не останавливаясь. При проколе твердой мозговой оболочки возникает ощущение «проваливания» иглы. Мандрен извлекают и смотрят, не появилась ли СМЖ. Если СМЖ из иглы не поступает, то иглу продолжают продвигать, извлекая мандрен каждые 2—3 мм, до появления СМЖ. После этого иглу вводят еще на 1—2 мм и поворачивают срезом вниз. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала (самое частое осложнение люмбальной пункции).

4) Если не удается получить СМЖ в промежутке L3—L4, то можно попытаться сделать пункцию между L2 и L3 или между L4 и L5. После повторных люмбальных пункций давление в результате длительной ликвореи может настолько снизиться, что СМЖ перестанет вытекать через иглу. В этом случае шею больного разгибают.

5) Извлекая мандрен, надо быть готовым сразу же при появлении СМЖ прикрепить к игле запорное устройство и манометр, чтобы избежать потери СМЖ и точнее определить ее давление.

в. Сбор СМЖ

1) Давление измеряют по высоте столба СМЖ в манометре. Доказательством того, что игла находится в субарахноидальном пространстве, служат дыхательные колебания столба СМЖ. При измерении давления СМЖ больного просят максимально расслабиться и выпрямить ноги.

2) СМЖ собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки. Рекомендуется следующая схема:

а) В пробирку №1: 2 мл для измерения концентрации белка и глюкозы. Содержимое пробирки центрифугируют, а осадок подвергают микроскопическому исследованию.

б) В пробирку №2: 1—2 мл для бактериологического исследования.

в) В пробирку №3: 2 мл (1 мл для определения клеточного состава, 1 мл для серологического исследования).

3) При высоком давлении СМЖ попытки снизить вероятность вклинения, уменьшая объем собираемой жидкости, мало оправданы, так как гораздо опаснее истечение СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.

4) При бактериальном менингите давление СМЖ почти всегда повышено. Поэтому после люмбальной пункции за больным постоянно наблюдают (осмотр проводят не реже чем каждые 15 мин на протяжении первых 4 ч). Если неврологический статус ухудшается, начинают введение осмотических средств.

5) При высоком риске вклинения или при ухудшении состояния больного во время пункции в иглу вставляют мандрен, а саму иглу оставляют на месте. Затем в/в вводятманнитол(1—1,5 г/кг в течение 20—30 мин) и высокие дозы кортикостероидов (10 мгдексаметазонав/в струйно). После введенияманнитолапункционную иглу удаляют.

г. Извлечение иглы. Описаны случаи защемления спинномозговых корешков при вставлении мандрена с последующим их отрывом при извлечении иглы. Поэтому иглу рекомендуется извлекать без мандрена.

д. Исследование СМЖ

1) Состав СМЖ(см.табл. 8.1). При бактериальном менингите в СМЖ имеются признаки гнойного воспаления: цитоз (преимущественно за счет нейтрофилов), сниженная концентрация глюкозы (< 40 мг%), увеличенная концентрация белка (> 50 мг%). Однако возможна и атипичная картина:

а) Если начата антибактериальная терапия.

б) На ранней стадии тяжелой инфекции, особенно вызываемой Streptococcus pneumoniae (низкое содержание нейтрофилов).

в) При выраженной лейкопении или иммунодефиците.

г) Если возбудителем являются бактерии, вызывающие преимущественно лимфоцитарную реакцию СМЖ (например, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans).

2) Микроскопическое исследованиеосадка, получаемого при центрифугировании свежей СМЖ.

а) Окрашивание по Граму.

б) Окрашивание на кислотоустойчивые бактерии. Вероятность положительного результата тем выше, чем больший объем материала исследуется. Для этого осадок СМЖ концентрируют, последовательно высушивая 4—5 капель осадка на одном участке предметного стекла.

в) Для выявления криптококков лучше начинать с окрашивания по Граму, при котором грибы выглядят как большие грамположительные кокки. Если же грибы обнаружены, то для идентификации капсулы криптококков можно использовать контрастирование тушью. Наиболее чувствительный метод диагностики криптококкового менингита — определение в СМЖ титра антител к криптококковому антигену с помощью латекс-агглютинации.

г) Для выявления грибов и амеб исследуют влажный мазок.

д) Исследование нейтрофилов в поляризованном свете позволяет выявить фрагменты кератина — признак вторичного химического менингита, вызванного проникновением в СМЖ содержимого дермоидных кист или краниофарингиомы.