7. Стойкие неврологические нарушения

а. Очаговые неврологические нарушениямогут указывать на деструкцию ткани мозга в результате энцефалита или инфаркта либо на объемное образование (субдуральный выпот или эмпиему). Абсцесс мозга осложняет течение менингита преимущественно у новорожденных.

б. Поражения черепных нервов обычно проходят. Самое частое из стойких осложнений — тугоухость. Поэтому у детей нужно исследовать слуховые вызванные потенциалы ствола мозга или проводить аудиометрию.

в. Венозные тромбозы развиваются в результате тромбофлебита поверхностных вен головного мозга. Единственное эффективное средство, препятствующее прогрессированию процесса, — антибиотики. Польза от антикоагулянтов не доказана.

г. Васкулитнаблюдается часто, особенно у детей. Обычно он проходит при антибиотикотерапии. Однако при поражении крупных артерий основания мозга возможен инсульт с необратимыми неврологическими нарушениями.

8. Общие осложнения

а. Бактериальный менингит может приводить к синдрому гиперсекреции АДГ, проявляющемуся гипонатриемией и повышенным риском эпилептических припадков.

б. Сепсис может осложниться шоком (в результате ДВС-синдрома), РДСВ, метастатическими абсцессами (см.гл. 8, п. I.Б).

в. Высокие дозы антибиотиков, которые приходится назначать при менингите, сами могут приводить к осложнениям (см.гл. 8, п. I.В).

г. Осложнения, связанные с лечением кортикостероидами и осмотическими средствами, рассмотрены выше (см.гл. 8, п. I.З.1.б).

II. Туберкулез цнс

А. Диагностика

1. Туберкулезный менингит. Любой подострый менингит с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное (N. Engl. J. Med., 290:1130, 1974). Диагноз туберкулезного менингита необходимо установить до получения результатов бактериологического исследования, поскольку рост Mycobacterium tuberculosis в культуре можно получить не ранее пятой недели. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, головная боль, сонливость, рвота, поражение черепных нервов), выявления активного туберкулеза легких (у 30% больных, обычно милиарного), положительной туберкулиновой пробы (у 50% больных). Диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза в мазке СМЖ, окрашенном по Цилю—Нильсену. В ранней стадии заболевания ригидность затылочных мышц часто отсутствуют. В СМЖ обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение числа лимфоцитов, хотя в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы. Уровень белка почти всегда повышен, что часто приводит к образованию сгустка или пленки при отстаивании жидкости. Диагностическую ценность исследования СМЖ можно увеличить различными способами:

а. Вероятность получить рост возбудителя зависит от количества материала. Поэтому при каждой люмбальной пункции следует извлекать для посева 10—15 мл СМЖ.

б. Увеличение концентрации возбудителя увеличивает вероятность его идентификации при окраске по Цилю—Нильсену.

1) Мазок лучше всего готовить из пленки, в которой обычно содержится большое количество микобактерий.

2) Если пленки нет, то СМЖ центрифугируют и мазок готовят из полученного осадка.

в. Иммунологические пробы, включая твердофазный иммуноферментный анализ и латекс-агглютинацию, технически трудны и часто ненадежны. Разрабатывается метод идентификации ДНК туберкулезных микобактерий, основанный на ПЦР.

г. Типичная динамика состава СМЖ: снижение концентрации глюкозы и повышение концентрации белка на фоне нарастающего или постоянного количества клеток. Нормальный состав СМЖ в ранней фазе заболевания не исключает туберкулезный менингит.

2. Другие проявления туберкулеза ЦНС.Мозг поражается по типу диффузного энцефалита или локальной туберкулемы. Мозговые оболочки могут не затрагиваться. Если нет менингита или туберкулеза других органов, то диагностика чрезвычайно трудна и нередко возможна только при биопсии. Mycobacterium tuberculosis могут поражать мозговые сосуды, вызывая васкулит с последующим инфарктом мозга.

Б. Лечение