4. Меры предосторожности при интратекальном введении антибиотиков

а. Перед введением каждой дозы измеряют концентрацию антибиотика в СМЖ, чтобы избежать его избыточного накопления.

б. После каждой пункции исследуют СМЖ, чтобы своевременно выявить блокаду ликворопроводящих путей (выраженное увеличение концентрации белка), ятрогенное инфицирование (цитоз) или химический менингит (увеличение числа лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, и концентрации белка).

в. При блокаде ликворопроводящих путей, иногда возникающей при менингите, антибиотики могут не поступать в очаги инфекции. Проходимость ликворопроводящих путей определяют с помощью введения в желудочек радиоактивного коллоида. У больных с несообщающейся гидроцефалией может потребоваться комбинированное эндолюмбальное и внутрижелудочковое (через дренажный катетер) введение антибиотиков.

5. Показания.Интратекальная терапия обычно применяется, если при в/в введении антибиотиков не достигается бактерицидная концентрация в СМЖ. Показания к интратекальному введению четко не определены; ясно, однако, что к нему следует прибегать только в редких случаях.

а. Менингиты, вызываемые грамотрицательными бактериями

1) Если возбудитель чувствителен кампициллинуили цефалоспоринам третьего поколения, то бактерицидной концентрации этих препаратов в СМЖ можно достичь с помощью в/в введения. Опыт показывает, что данные антибиотики можно применять в качестве монотерапии против большинства чувствительных возбудителей. Однако Pseudomonas spp., Serratia spp., Acinetobacter spp. и некоторые виды Proteus spp. обычно устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому при подозрении на одну из этих инфекций целесообразно в качестве эмпирической терапии использовать комбинированное в/в и интратекальное введение аминогликозидов.

2) Если микроорганизм устойчив кампициллинуи цефалоспоринам или лечение неэффективно, то рекомендуется комбинирование в/в и интратекального введения аминогликозидов в сочетании с одним из пенициллинов широкого спектра действия.

3) Показания к введению аминогликозидов через резервуар Оммайя не определены. Если нет уверенности в преимуществе внутрижелудочкового введения, лечение лучше начинать с эндолюмбального введения, а к внутрижелудочковому прибегать только в следующих случаях:

а) При высокой устойчивости возбудителя (определяется по МБК антибиотика).

б) При неэффективности эндолюмбального введения.

в) При блокаде ликворопроводящих путей, препятствующей распространению эндолюмбально вводимых препаратов в субарахноидальные цистерны основания мозга.

б. Стафилококковый менингит. Для лечения менингита, вызванного пенициллиназапродуцирующими штаммами Staphylococcus aureus, в субарахноидальное пространство вводятбацитрацинв дозе 5000—10 000 МЕ. Однако такая терапия показана только по жизненным показаниям в отсутствие эффекта от в/в введения высоких дозоксациллинаилинафциллина. Методика введения та же, что и для аминогликозидов.

в. Энтерококковый менингит(возбудитель — Streptococcus faecalis) встречается редко, в основном у новорожденных, после хирургических вмешательств или при инфекционном эндокардите. Несмотря на чувствительность возбудителя кампициллинуin vitro, необходимо комбинированное лечение пенициллинами и аминогликозидами в дозах, используемых при тяжелых инфекциях. Назначаютбензилпенициллинигентамицинв/в, а при неэффективности — дополнительногентамицининтратекально.

Д. Кортикостероидная терапия

1. Дети. Дексаметазон(0,15 мг/кг в/в каждые 6 ч в течение первых 4 сут антибиотикотерапии) снижает риск нарушения слуха и других неврологических осложнений у детей с бактериальным менингитом. Поэтому многие рекомендуют применять кортикостероиды во всех случаях бактериального менингита у детей с нормальным иммунитетом. Кортикостероиды тем эффективнее, чем раньше они назначены.

2. Взрослые.Некоторые рекомендуют всегда назначать кортикостероиды в противовоспалительных дозах (40—80 мг/сутпреднизонаили другой препарат в эквивалентной дозе) при бактериальном менингите у взрослых с нормальным иммунитетом. Однако контролируемые испытания такого лечения не проводились.

3. Высокие дозы кортикостероидов применяют при отеке мозга, вызванном тяжелым менингитом (см.гл. 8, п. I.З.1).

4. Поддерживающие дозы кортикостероидов назначают при подозрении на кровоизлияние в надпочечники (см.гл. 8, п. I.Б.1.а.2).

Е. Профилактическое лечение лиц, находившихся в контакте с больными

1. Показания. Менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками. Вероятность менингококковых заболеваний у членов семьи больного — примерно 3:1000, остальные становятся носителями и могут заражать других чувствительных к возбудителю лиц. В связи с этим профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется:

а. Членам семьи.

б. Детям и персоналу дошкольных учреждений

в. Медицинским работникам, проводившим СЛР.