6) На фоне нарушенного иммунитета, иммуносупрессивной терапии или злокачественных новообразований

а) Тикарциллин, 240—360 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), игентамицин,тобрамицинилиамикацин(дозы — см.гл. 8, п. I.В.3.б.5.а).

б) Альтернативная схема.Эритромицин(иливанкомицин) игентамицин(дозы — см.гл. 8, п. I.В.3.б.5.б).

в. Терапия после определения возбудителя

1) После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам переходят на те средства, чувствительность к которым максимальна (см.табл. 8.3), и далее их применяют на протяжении всего курса лечения.

2) Появление цефалоспоринов третьего поколения резко улучшило прогноз при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями. Однако Enterobacter spp., Pseudomonas spp. и Serratia spp. часто оказываются устойчивыми к этим препаратам.

а) Схема эмпирической терапии менингита, вызванного неидентифицированными грамотрицательными палочками:

i) Аминогликозиды в/в:гентамицин,тобрамицинилинетилмицин, 5—6 мг/кг/сут; илиамикацин, 15—20 мг/кг/сут (если предполагают присутствие устойчивых кгентамицинуштаммов Pseudomonas spp.); и

ii) Аминогликозиды эндолюмбально или интравентрикулярно:гентамицинилитобрамицин, 5—10 мг/сут; илиамикацин, 20—25 мг/сут; и

iii) Цефалоспорины в/в:цефтриаксон, 4—6 г/сут (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч) или эквивалентный ему цефалоспорин.

б) Как только определена чувствительность возбудителя к антибиотикам, терапию корректируют. При инфекции, вызванной Enterobacter spp. и Pseudomonas spp., обычно наиболее эффективна комбинация пенициллина широкого спектра действия (карбенициллин,тикарциллин,пиперациллин,мезлоциллинилиазлоциллин) илицефтазидима, 6—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч), с аминогликозидами в/в и интратекально (дозы — см.гл. 8, п. I.В.2.в.2).

в) ТМП/СМКтакже используют при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, однако опыт его применения недостаточен. Кроме того, его назначают при инфекциях, вызванных необычными возбудителями, а также при аллергии к другим антибактериальным средствам. Доза взрослым — 15—20 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

г) Азтреонам, 3—8 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6—8 ч), также применяется для лечения менингита, вызванного грамотрицательными бактериями.

3) При инфекции, вызванной Haemophilus influenzae, выбор антибиотика особенно труден. В США растет число штаммов возбудителя, устойчивых кампициллину. Эта устойчивость обусловлена их способностью продуцировать бета-лактамазы, инактивирующиеампициллин. В связи с этим в больницах, где зарегистрирован менингит, вызванный устойчивыми кампициллинуштаммами Haemophilus influenzae, используютхлорамфениколили цефалоспорины третьего поколения. Определение активности бета-лактамазы в выделенном штамме служит более надежным показателем чувствительности кампициллину, чем стандартный дисковый метод. Устойчивость Haemophilus influenzae кхлорамфениколувстречается крайне редко.

Г. Интратекальное введение антибиотиков

1. Обоснование.Поскольку многие антибиотики плохо проникают в СМЖ, пытаются лечить инфекции ЦНС путем введения препаратов в субарахноидальное пространство. При этом в СМЖ и мозговых оболочках создается гораздо более высокая концентрация антибиотиков, чем при в/в введении.