Глава 8. Инфекционные заболевания (пп. I и II)

С. Сагар, Д. Мак-Гир

I. Бактериальный менингит

А. Диагностика

1. Показания к люмбальной пункции

а. Исследование СМЖ — единственный способ, позволяющий подтвердить диагноз менингита и определить возбудителя. Без лечения бактериальный менингит практически всегда приводит к смерти в течение нескольких часов или суток. Антибактериальную терапию необходимо начинать как можно скорее, и поэтому исследование СМЖ при подозрении на менингит проводят незамедлительно.

б. При выборе антибиотика нельзя ориентироваться только на результаты бактериологического исследования крови или материала, полученного из параменингеальных очагов инфекции. К тому же более чем в 25% случаев высеять какой-либо микроорганизм из крови не удается.

в. Пробы для бактериологического исследования обычно берут до первого введения антибиотиков. Однако нередко удается высеять бактерии из СМЖ на протяжении 4 ч антибиотикотерапии, а бактериальные антигены могут выявляться в ней на протяжении нескольких суток от начала лечения. В случаях, когда люмбальная пункция задерживается из-за необходимости предварительно провести КТ или МРТ, антибактериальную терапию начинают немедленно. Во всех других ситуациях перед началом лечения проводят люмбальную пункцию, а также получают материал для исследования из всех возможных очагов инфекции.

г. Осложнения и противопоказания.Повышение ВЧД при бактериальном менингите наблюдается почти всегда и не может служить противопоказанием к люмбальной пункции. Однако при внутричерепных объемных образованиях извлечение СМЖ во время пункции и ее длительное истечение через образующийся дефект твердой мозговой оболочки может привести к образованию градиента давления между супра- и инфратенториальным пространствами, что может спровоцировать вклинение. В то же время несвоевременная диагностика бактериального менингита опаснее, чем возможные последствия люмбальной пункции, и поэтому в каждом случае нужно тщательно взвешивать пользу и риск этой процедуры.

1) Люмбальная пункция особенно опасна при внутричерепных объемных образованиях (опухоль, абсцесс, гематома).

2) Отек диска зрительного нерва или кровоизлияния в сетчатку при неосложненном бактериальном менингите встречаются редко; если же они имеются, то перед люмбальной пункцией проводят КТ.

3) Возникновение менингита на фоне прогрессирующей очаговой неврологической симптоматики свидетельствует об абсцессе, опухоли, о субдуральном выпоте или иных объемных образованиях. В этом случае перед люмбальной пункцией также проводят КТ.

4) При осложнениях бактериального менингита (тромбозе поверхностных вен головного мозга с развитием венозного инфаркта, тромбозе церебральных артерий, субдуральной эмпиеме, субдуральном выпоте, ДВС-синдроме с геморрагическими проявлениями) риск люмбальной пункции увеличивается, однако эти осложнения обычно развиваются на поздних стадиях заболевания.

5) Противопоказанием к люмбальной пункции является инфекционное поражение кожи или мягких тканей в области, через которую предполагается проводить пункцию.

6) При появлении признаков вклинения — таких, как феномен Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), нарушения зрачковых реакций, новые очаговые неврологические симптомы, быстро нарастающее угнетение сознания, перед люмбальной пункцией проводят КТ или МРТ. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при смещении срединных структур мозга, блокаде ликворопроводящих путей и признаках вклинения.

7) Эпилептические припадки, поражения черепных нервов, очаговые неврологические симптомы, атаксия и угнетение сознания могут наблюдаться на ранних стадиях бактериального менингита даже в отсутствие внутричерепных объемных образований. Эти симптомы еще не свидетельствуют о повышенном риске люмбальной пункции, но служат показанием к предварительному проведению КТ или МРТ.

д. Если люмбальная пункция противопоказана

1) Она может быть отложена до экстренной КТ или МРТ, подтверждающей или исключающей внутричерепное объемное образование. Однако антибиотикотерапия в этом случае, как указывалось вгл. 8, п. I.А.1.в, должна быть начата немедленно.

2) СМЖ можно получить с помощью пункции желудочков: у грудных детей — через открытый родничок, а у более старших детей и взрослых — через трепанационное отверстие. Поскольку эта процедура сопряжена с высоким риском, ее должен выполнять нейрохирург. Кроме того, следует учитывать, что желудочковая жидкость отличается по составу от субарахноидальной. Иногда при менингите жидкость в желудочках мозга оказывается стерильной.

3) В редких случаях (как правило, у детей), когда клинические признаки однозначно свидетельствуют о бактериальном менингите, косвенные признаки позволяют с высокой вероятностью судить о природе возбудителя и имеется высокий риск вклинения, лечение антибиотиками может быть начато без исследования СМЖ. При этом проводят бактериологическое исследование крови, начинают антибактериальную и противоотечную терапию. Люмбальную пункцию проводят через 8—24 ч, когда ее риск снижается, но признаки гнойного воспаления в СМЖ еще могут сохраняться. Однако если антибиотик выбран правильно, то высеять возбудителя из СМЖ обычно не удается.