2. Антибиотикотерапия

а. Эффективной терапии позднего нейросифилиса не существует, заболевание может прогрессировать, несмотря на массивные дозы антибиотиков. Возможно, некоторые проявления позднего нейросифилиса являются скорее результатом аутоиммунного процесса, чем инфекции.

б. Нейросифилис рекомендуется лечить с помощью парентерального введения высоких дозбензилпенициллина.

1) Водный растворбензилпенициллина, 12—24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч) в течение 14 сут; или

2) Прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн МЕ 1 раз в сутки в/м, ипробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут.

3) После любой из указанных схем лечение продолжаютбензатинбензилпенициллином, 2,4 млн МЕ в/м 1 раз в неделю в течение 3 нед.

в. Терапия при аллергии к пенициллинам недостаточно разработана; оптимальные дозы препаратов и продолжительность лечения неизвестны. Можно рекомендовать следующие схемы:

1) Тетрациклин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут; или

2) Эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут; или

3) Хлорамфеникол, 1 г в/в каждые 6 ч в течение 6 нед (следить за состоянием кроветворения); или

4) Цефтриаксон, 2 г 1 раз в сутки в/в или в/м в течение 14 сут.

3. Кортикостероиды. Эффект кортикостероидов при позднем нейросифилисе не доказан. Хотя известно, чтопреднизонв дозе 40 мг/сут или другие кортикостероиды в эквивалентной дозе могут снижать цитоз, нет доказательств, что они улучшают прогноз. Несомненное показание к кортикостероидам — сифилитический увеит и сифилитическое поражение внутреннего уха с потерей слуха и дисфункцией лабиринта; обычно назначаютпреднизонпо 80 мг через день.

4. Наблюдение

а. В процессе лечения еженедельно исследуют СМЖ на цитоз, и если он не снижается, лечение продолжают сверх обычного срока. По окончании лечения осмотр и нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой проводят каждые 3—6 мес в течение 1 года. Люмбальную пункцию проводят не реже 1 раза в 6 мес. Если в течение года состояние остается стабильным, в СМЖ сохраняется нормальное число клеток, а содержание белка падает или остается постоянно низким, то последующие осмотры проводятся 1 раз в год. Заключительную люмбальную пункцию делают через 2 года после окончания лечения.

б. При успешной терапии клеточный состав СМЖ, как и при бессимптомном нейросифилисе, должен нормализоваться в течение 6 мес после окончания лечения. Белок в СМЖ дольше остается повышенным и не всегда возвращается к норме, однако в этом случае он должен сохраняться на устойчиво низком уровне.

в. Нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой и СМЖ могут оставаться положительными в течение всей жизни. Поэтому динамика титра нетрепонемных реакций на сифилис с СМЖ — ненадежный показатель эффективности лечения; ориентироваться следует на клеточный состав СМЖ и клиническое течение.

5. Осложнения нейросифилиса

а. Сообщающаяся гидроцефалиявозникает в результате блокады ликворопроводящих путей в области основания мозга. Гидроцефалию следует заподозрить, если, несмотря на антибактериальную терапию, нарастают симптомы прогрессивного паралича. Лечение: шунтирование.

б. Стреляющие боли,возникающие при спинной сухотке, плохо поддаются лечению. Применяютфенитоиникарбамазепин, однако в большинстве случаев они малоэффективны.

в. Нейрогенная артропатия.

г. Прободные язвы ЖКТ.

д. Паренхиматозные или менингеальные гуммы.

е. Спинальный пахименингит.

Г. Врожденный нейросифилис

1. Диагностика врожденного сифилиса особенно трудна, поскольку у новорожденных нетрепонемные реакции на сифилис и РИФ-АБС с сывороткой и нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ могут быть положительными даже в отсутствие инфекции — в результате переноса материнских антител. Может помочь рентгенография трубчатых костей, при которой выявляются метафизит и другие костные поражения.

а. У новорожденных проводят РИФ-АБС с IgM и определяют общее содержание IgM в крови пуповины. Однако если мать заболела сифилисом в поздние сроки беременности, то серологические реакции у нее и у ребенка могут быть отрицательными.

б. Люмбальная пункцияпоказана всем детям с риском врожденного нейросифилиса. Цитоз в СМЖ (при соответствующей клинической картине и в отсутствие иных причин) может рассматриваться как доказательство врожденного нейросифилиса. Следует учитывать, что у здоровых новорожденных на первом месяце жизни содержание лейкоцитов в СМЖ может быть повышено до 30—40 мкл^–1, а концентрация белка — до 150 мг%.

в. Лечение.Вторичный врожденный сифилис рекомендуют лечить по той же схеме, что и нейросифилис (см.гл. 8, п. VI.В.2). При в/в введениибензилпенициллинав дозе 250 000 МЕ/кг/сут в течение не менее 10 сут в СМЖ создается терапевтическая концентрация препарата.

Д. Реакция Яриша—Герксгеймера

1. Реакция Яриша—Герксгеймера возникает в первые сутки лечения (обычно через 2 ч после первого введения антибиотика) и обусловлена, по-видимому, поступлением в кровоток большого количества продуктов распада трепонем. Она проявляется лихорадкой, ознобом, миалгией, головной болью, тахикардией, учащенным дыханием, снижением АД и лейкоцитозом. При вторичном сифилисе сыпь может стать более яркой. Реакция, как правило, достигает максимума за 7 ч и проходит к концу первых суток.

2. Лечение: введение жидкости и жаропонижающие средства. Чтобы избежать реакции Яриша—Герксгеймера, некоторые врачи при вторичном и третичном сифилисе перед антибиотиками однократно вводят кортикостероиды. Важно не спутать эту реакцию с аллергической реакцией на пенициллины.