2. Медикаментозная терапия

а. Эмпирическую антибиотикотерапию(см.гл. 8, п. III.Г.4.г) начинают в предоперационном периоде. После операции гной окрашивают по Граму и производят посевы на среды для выявления аэробных и анаэробных бактерий и грибов и их чувствительности к антибиотикам. Лечение продолжают не менее 4 нед после операции. В течение всего курса препараты вводят парентерально в тех же дозах, что и при менингите.

б. Противоотечная терапия.При угрозе вклинения вводятманнитол(1—1,5 г/кг в/в в течение 20—30 мин). При тяжелом отеке мозга назначают высокие дозы кортикостероидов, обычно —дексаметазон, 16—24 мг/сут (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч), перед операцией и несколько суток после нее. После стабилизации состояниядексаметазонотменяют в течение 1—2 нед. Нет доказательств, что кортикостероиды способствуют генерализации инфекции. Однако они снижают накопление контраста при КТ и тем самым создают ложное впечатление об уменьшении размеров абсцесса. Экспериментально доказано, что кортикостероиды препятствуют образованию капсулы абсцесса и ухудшают проникновение в абсцесс антибиотиков, поэтому использовать их следует строго по показаниям.

в. Противосудорожные средства (например,фенитоин) назначают, если абсцесс захватывает кору головного мозга.

3. Исключительно консервативное лечение (без хирургического вмешательства) показано лишь в редких случаях:

а. При церебрите без развития абсцесса.

б. При множественных или недоступных для хирургического вмешательства абсцессах.

в. Если риск хирургического вмешательства высок, а угрозы вклинения нет. В этом случае лечение проводят под контролем еженедельной КТ. Если размеры очага не уменьшаются в течение 4 нед, показано хирургическое вмешательство. Если размер абсцесса превышает 3 см, то консервативное лечение, как правило, не эффективно.

4. Выбор антибиотиков

а. Основные источники инфекции при абсцессах мозга.

1) Контактное распространение

а) Отит.

б) Синусит.

в) Менингит (редко).

г) Флегмона глазницы.

2) Гематогенное распространение

а) Врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево или артериовенозные фистулы.

б) Инфекционные заболевания легких.

в) Бактериемия, источником которой служат внечерепные очаги инфекции, стоматологические или иные манипуляции.

3) Травмы

а) Проникающая черепно-мозговая травма.

б) Внутричерепная операция.

б. Материал, полученный из возможного источника инфекции, окрашивают по Граму и подвергают бактериологическому исследованию. Однако, как и при менингите, возбудителем абсцесса не обязательно являются те микроорганизмы, которые удается выделить из предполагаемого источника. Более того, многие абсцессы содержат одновременно несколько возбудителей, особенно анаэробов. В связи с этим на основании клинических данных невозможно предсказать природу возбудителя (возбудителей) абсцесса с той же уверенностью, как при менингите.

в. Неизвестно, имеет ли степень проникновения антибиотиков в СМЖ столь же важное значение при лечении абсцессов, как и при менингите. Однако на стадии церебрита гематоэнцефалический барьер обычно остается сохранным, поэтому лучше выбирать препараты, которые хорошо проникают через него.

г. Рекомендуемая эмпирическая терапия

1) Синуситы и врожденные пороки сердца.Бензилпенициллин, 16—24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), илиампициллин, 12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч); иметронидазол, 30 мг/кг/сут (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

2) Средний отит, мастоидит, абсцесс легких. Бензилпенициллин(илиампициллин) (дозы — в предыдущем абзаце), ицефтриаксон, 4—6 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч), иметронидазол.

3) Посттравматическая и послеоперационная инфекция.Оксациллин(илинафциллин), 10—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), ицефтриаксон.

4) Источник инфекции неизвестен. Лечение — см.гл. 8, п. III.Г.4.г.2. При подозрении на инфекцию, вызванную Pseudomonas spp., применяют пенициллины, активные в отношении псевдомонад (например,карбенициллинилитикарциллин) ицефтазидим.