1. Диагностика

а. Люмбальная пункция показана всем больным сифилисом с длительностью заболевания более года, если лечение было недостаточным (даже если у них отсутствуют неврологические симптомы). Кроме того, люмбальную пункцию проводят всем больным, ранее лечившимся от первичного или вторичного сифилиса, если титры нетрепонемных реакций на сифилис постоянно высоки или нарастают.

б. В СМЖ определяют клеточный состав, концентрацию белка и титр нетрепонемных реакций на сифилис. Диагноз нейросифилиса подтверждается положительными нетрепонемными реакциями на сифилис с СМЖ, но самый надежный показатель активности процесса — цитоз. Диагностическое значение положительных результатов нетрепонемных реакций на сифилис при нормальном составе СМЖ неясно.

в. У больных с ВИЧ-инфекцией и положительными нетрепонемными реакциями на сифилис с сывороткойлюмбальную пункцию проводят даже в том случае, когда лечение первичного или вторичного сифилиса было документировано. У таких больных обычная противосифилитическая терапия может оказаться недостаточной, поэтому вероятность нейросифилиса более высока. На всех стадиях ВИЧ-инфекции часто встречаются неспецифические изменения СМЖ, которые бывает трудно интерпретировать.

2. Лечение

а. Средство выбора — бензилпенициллин, надежно предупреждающий прогрессирование нейросифилиса у больных с сохранной иммунной системой. Существуют различные схемы лечения, однако только при введении высоких доз водного растворабензилпенициллинав СМЖ достигается терапевтическая концентрация.

1) Водный растворбензилпенициллина, 4 млн МЕ в/в каждые 4 ч в течение 14 сут; или

2) Прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн МЕ 1 раз в сутки в/м, ипробенецид, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 сут; или

3) Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн МЕ в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции.

б. При аллергии к пенициллинамрекомендуют:

1) Тетрациклин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут; или

2) Эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут.

3. Наблюдение

а. Осмотр, исследование СМЖ и нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой проводят каждые 3—6 мес в течение года. В течение 12—14 мес нетрепонемные реакции на сифилис должны стать отрицательными или достичь стабильно низкого титра. Нормальный состав СМЖ через 1 год после лечения свидетельствует о выздоровлении.

б. Показания к повторному лечению

1) Цитоз в СМЖ спустя 6 мес. Уровень белка при эффективной терапии должен снижаться, однако к 6 мес он может все еще оставаться повышенным.

2) Некоторые рекомендуют повторное лечение при увеличении титра нетрепонемных реакций на сифилис с СМЖ или его недостаточном снижении (не более чем на одно разведение) к концу 1 года.

В. Клинически явный нейросифилис

1. Диагностика

а. Treponema pallidum может вызывать несколько типов поражения ЦНС:

1) Менингеальный и васкулярный нейросифилис

а) Цереброменингеальный сифилис — диффузный и локальный (гумма).

б) Цереброваскулярный сифилис.

в) Спинальный менингеальный и васкулярный сифилис.

2) Паренхиматозный нейросифилис

а) Спинная сухотка.

б) Прогрессивный паралич.

в) Атрофия зрительного нерва.

б. Диагноз часто основывается лишь на клинических данных, поскольку при позднем нейросифилисе нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой и СМЖ, а иногда и РИФ-АБС бывают отрицательными. Диагноз менинговаскулярного сифилиса или прогрессивного паралича ставят при наличии изменений в СМЖ (цитозе и увеличении содержания белка). В редких случаях Treponema pallidum можно обнаружить в СМЖ путем микроскопии в темном поле. При спинной сухотке СМЖ бывает нормальной, особенно в поздней стадии.