IV. Субдуральная эмпиема

А. Диагностика. У взрослых причиной субдуральной эмпиемы чаще всего является инфекция уха или придаточных пазух, реже она наблюдается после черепно-мозговой травмы или внутричерепных операций и еще реже — как осложнение менингита или бактериемии. Лихорадка и лейкоцитоз в начальной стадии могут отсутствовать. Возможно молниеносное течение с нарастанием гемипареза, развитием комы и смертельным исходом в течение нескольких часов. Хирургическое лечение не следует откладывать только на том основании, что больной кажется клинически стабильным. У детей субдуральная эмпиема чаще наблюдается как осложнение менингита.

1. МРТ — лучший метод диагностики субдурального скопления жидкости.

2. КТ также достаточно надежна, однако не всегда выявляет небольшие скопления жидкости, примыкающие к костям черепа.

3. У детей диагноз можно подтвердить с помощью диафаноскопии головы и субдуральной пункции.

4. Люмбальная пункция при подозрении на субдуральную эмпиему противопоказана.

Б. Лечение

1. Хирургическое лечение.Показаны немедленное хирургическое дренирование и высокие дозы антибиотиков. Выбор антибиотиков основывается на результатах бактериоскопии и посева материала, полученного при операции.

2. Антибиотики.Первую дозу антибиотиков вводят перед операцией. Антибиотики подбирают так же, как при абсцессе мозга (см.гл. 8, п. III.Г.4).

3. Средняя продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии — 3 нед. При наличии очага инфекции (например, остеомиелита) курс удлиняется.

4. При повышенном ВЧД тактика та же, что при абсцессах мозга: сначала вводятманнитол, а при необходимости длительной (более нескольких часов) противоотечной терапии назначают кортикостероиды.

V. Спинальный эпидуральный абсцесс

А. Диагностика

1. Клиническая картина.Сначала появляется интенсивная боль и локальная болезненность при пальпации в спине, спустя несколько суток присоединяется радикулит, а затем миелопатия. В острых случаях отмечаются лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При хроническом течении общие симптомы могут отсутствовать. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика — до сдавления спинного мозга.

2. Бактериология.Наиболее распространенные возбудители — Staphylococcus aureus, грамотрицательные кишечные палочки и аэробные стрептококки. Анаэробные бактерии редко вызывают спинальные эпидуральные абсцессы.

3. Диагностические исследования

а. МРТ позволяет точно определить локализацию эпидурального абсцесса, однако ее не всегда удается провести в экстренной ситуации.

б. Абсцесс можно диагностировать и с помощью миелографии. Кроме того, в сочетании с КТ миелография позволяет выявить очаг остеомиелита. Во время этого исследования можно взять пробы СМЖ для анализа.

в. Исследование СМЖ позволяет выявить сопутствующий бактериальный менингит и выделить возбудителя. Люмбальную пункцию проводят максимально осторожно, чтобы не допустить попадания иглы в абсцесс и не вызвать менингит. При необходимости для получения СМЖ проводят боковую цервикальную или цистернальную пункцию.

г. Бактериологическое исследование.Как и при других инфекциях ЦНС, для выбора антибактериального лечения необходимо произвести посев СМЖ, крови, мочи, а также материала из всех явных очагов инфекции. Чаще всего причиной эпидурального абсцесса служит остеомиелит позвоночника.

Б. Лечение

1. Хирургическое лечение.Очаг инфекции следует немедленно дренировать. Как острый, так и хронический эпидуральные абсцессы могут в течение нескольких часов привести к развитию паралича. Острые абсцессы содержат полужидкий гной, который легко удаляется. Хронические абсцессы состоят из грануляционной ткани, которую можно удалить только с помощью операции. В любом случае полученный материал необходимо подвергнуть бактериоскопическому и бактериологическому исследованию для выявления аэробных и анаэробных бактерий и грибов.

2. Антибактериальная терапия.Первую дозу антибиотиков вводят перед операцией. Лечение в послеоперационном периоде зависит от результатов бактериоскопии и посева. Начинают соксациллина, 2 г/сут (детям 40 мг/кг/сут) в/в, или (при аллергии к пенициллинам) сванкомицина, 1 г/сут (детям 20 мг/кг/сут) в/в. При подозрении на грамотрицательную инфекцию добавляютгентамицин(1 мг/кг/сут в/в или в/м) илицефтриаксон(2 г/сут в/в). Антибиотикотерапию продолжают 3—4 нед, при остеомиелите позвоночника — 6—8 нед.

3. Кортикостероиды. Хотя убедительных данных в пользу эффективности кортикостероидов при лечении спинальных эпидуральных абсцессов нет, их иногда назначают в высоких дозах для уменьшения отека спинного мозга. Перед операцией назначаютдексаметазонв дозе 10 мг в/в. В послеоперационном периоде дозадексаметазонасоставляет 4—6 мг в/в, в/м или внутрь каждые 6 ч. Лечение проводят в течение 7—10 сут, затем препарат отменяют на протяжении 10—14 сут.