2) Дозы

а) Диданозин:больным весом более 75 кг — 300 мг 2 раза в сутки; 50—75 кг — 200 мг 2 раза в сутки; 35—49 кг — 125 мг 2 раза в сутки.

б) Зальцитабин:0,75 мг 3 раза в сутки.

3) Побочные эффекты.Оба препарата вызывают панкреатит (при применениидиданозинавозможно молниеносное течение). Часто, особенно при длительном приеме высоких доз, развиваются болезненные периферические нейропатии, обычно проходящие в течение 2—6 нед после отмены.

Б. Оппортунистические инфекции ЦНС. У больных СПИДом повышен риск поражения ЦНС токсоплазмозом, криптококкозом, туберкулезом, цитомегаловирусом и вирусом varicella-zoster, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Неизвестно, увеличивает ли СПИД риск нейросифилиса. В то же время при СПИДе не повышен риск острого бактериального менингита и бактериальных абсцессов мозга.

1. Лечение оппортунистических инфекций при СПИДе проводят по общим правилам, единственная особенность — более длительная терапия. По окончании обычного курса лечения криптококкового и туберкулезного менингита или токсоплазмоза ЦНС большинство врачей продолжают лечение антибиотиками в низких дозах (как правило, препараты назначают 1—2 раза в неделю).

2. Toxoplasma gondii— наиболее частый условно-патогенный микроорганизм, поражающий ЦНС при СПИДе. Токсоплазмоз обычно проявляется абсцессами головного мозга либо диффузным менингоэнцефалитом. Часто наблюдаются эпилептические припадки. Исследование СМЖ не имеет диагностического значения; более того, люмбальная пункция может быть противопоказана (см.гл. 8, п. I.А.1.г). Точная диагностика возможна при биопсии. Лечение часто назначают эмпирически, основываясь на результатах КТ или МРТ (см.гл. 8, п. XV).

3. Криптококковый менингит, обычно подострый, — вторая по частоте оппортунистическая инфекция ЦНС при СПИДе. У 20% больных содержание в СМЖ клеток, белка и глюкозы остается в пределах нормы. Криптококковый антиген выявляется в 90—95% случаев. В то же время контрастирование тушью не всегда позволяет обнаружить криптококки. Лечение — см.гл. 8, п. VIII.

4. У больных СПИДом увеличен риск поражения ЦНС Candida albicans, Coccidioides immitis и другими, более распространенными грибами.

5. При опоясывающем лишае всем больным со сниженным иммунитетом, в том числе и больным СПИДом, обычно назначают десятидневный курсацикловира.

6. Эффективной терапии прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии не существует. Исследуется интратекальное и в/в введениецитарабинаиинтерферона альфа.

7. Герпесвирусы.Лечение простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции — см.гл. 8, п. X, опоясывающего лишая — см.гл. 8, п. XI. Хотя оптимальная продолжительность терапии не установлена, у больных СПИДом она обычно длительнее.

В. Очаговые поражения мозга. Часто у ВИЧ-инфицированных больных подостро развивается диффузная или очаговая неврологическая симптоматика, возможны эпилептические припадки. Если при КТ выявляется один или несколько очагов пониженной плотности с кольцевидным усилением, то необходим дифференциальный диагноз с токсоплазмозом, лимфомой, туберкулемой, грибковым или бактериальным абсцессом, инсультом или метастатической опухолью. Саркома Капоши и бактериальный ангиоматоз редко поражают головной мозг. Поскольку поражения мозга разнообразны, картина, выявляемая при КТ и МРТ (в том числе способность очагов накапливать контраст или степень отека мозга), варьирует. Очаги в белом веществе, не накапливающие контраст и не вызывающие перифокального отека или смещения структур мозга, более характерны для ВИЧ-энцефалита или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Тем не менее с помощью КТ и МРТ нельзя установить этиологический диагноз. Поскольку биопсия мозга не всегда возможна, приходится руководствоваться эмпирическими соображениями.

1. МРТ чувствительнее, чем КТ, в определении очагов поражения в мозге при СПИДе.

2. Тактика ведения может быть основана на том, имеются ли единичные или множественные очаги поражения.

а. При множественных очагах, особенно с кольцевидным усилением контраста, в первую очередь проводят лечение токсоплазмоза (см.гл. 8, п. XV). При ухудшении состояния или отсутствии реакции на лечение (по данным клиники и КТ или МРТ) показана биопсия мозга.

б. При локализации одиночных очагов в доступных зонах, если нет достоверных признаков токсоплазмоза (то есть если очаги не расположены в коре или подкорковом сером веществе и не имеют кольцевидного усиления), в первую очередь проводят биопсию мозга. Следует учитывать, что до 25% всех токсоплазменных абсцессов выявляются при КТ как одиночные очаги.

3. Некоторые проводят лечение против Toxoplasma gondii у всех больных СПИДом с очаговыми изменениями в мозге (независимо от числа очагов или их способности накапливать контраст) и положительной серологической реакцией на токсоплазмы. При отрицательной серологической реакции и неэффективности лечения показана биопсия. В то же время отрицательный результат серологической реакции не исключает токсоплазмоза, поскольку примерно у 20% больных с доказанными токсоплазменными абсцессами антител к токсоплазмам в сыворотке нет.

4. Если в процессе лечения происходит угнетение кроветворения, то дозузидовудинаснижают.

Г. Новообразования. У больных СПИДом повышен риск первичной лимфомы ЦНС и лимфоматоза мозговых оболочек. Реже ЦНС поражается саркомой Капоши. Лечение лимфомы ЦНС — см.гл. 11, п. IV.В.4.

XVIII. Цистицеркоз— наиболее распространенное паразитарное заболевание ЦНС. Инвазия ЦНС личинками свиного цепня Taenia solium происходит при употреблении пищи, зараженной яйцами гельминта.

А. Общие сведения.Цистицеркоз может протекать бессимптомно либо вызывать один или несколько неврологических синдромов: эпилепсию, гидроцефалию, инсульт, хронический базилярный менингит, деменцию, энцефалит, острый химический менингит. Спинной мозг и сетчатка поражаются редко. Нарастание очаговой симптоматики указывает на формирование цист в паренхиме мозга. Заболевание эндемично для Мексики, Центральной и Южной Америки, Восточной Европы, Китая и Юго-Восточной Азии. У больных с цистицеркозом мозга могут отсутствовать признаки поражения кишечника взрослой формой гельминта, а в кале могут не обнаруживаться яйца или сами паразиты. Эозинофилия в крови наблюдается редко.

Б. Диагнозможно предположить на основе эпидемиологических данных и результатов КТ, при которой обычно выявляют очаги обызвествления либо заполненные жидкостью паренхиматозные цисты. Накопление контраста происходит в активной фазе, когда гибель личинки вызывает воспаление и отек. Внутрижелудочковые цисты могут приводить к угрожающей жизни гидроцефалии. При КТ они обычно не видны; более информативна МРТ. Диагноз подтверждается, если в сыворотке или СМЖ обнаруживают антицистицерковые антитела, но окончательно устанавливается по данным биопсии мозга. В связи с угрозой реинфекции у больных и их родственников нужно исследовать кал и при необходимости провести лечение.

В. Лечение

1. Празиквантел, 50 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 14 сут, убивает жизнеспособных личинок на стадии активной инвазии. Препарат может вызывать головные боли, головокружение и желудочно-кишечные нарушения. Аллергические реакции возникают редко.

2. Альбендазол, 15 мг/кг/сут в 3 приема в течение 21 сут, более эффективен в лечении паренхиматозного и субарахноидального нейроцистицеркоза. Более короткое лечение, по-видимому, не менее эффективно.

3. Гибель возбудителей под действием химиотерапии может сопровождаться острой воспалительной реакцией. Эта реакция может проявляться головными болями, эпилептическими припадками, повышением ВЧД или очаговыми неврологическими нарушениями. Большинство осложнений проходят сами по себе; по показаниям назначаются анальгетики и противосудорожные средства. В более тяжелых случаях с успехом применяют кортикостероиды (дексаметазон8 мг в/в или внутрь каждые 8 ч), однако есть данные, что кортикостероиды снижают сывороточный уровеньпразиквантелаи могут увеличивать содержаниеальбендазола. Кортикостероиды применяют лишь при повышении ВЧД, внутрижелудочковых цистах или значительном поражении цистами паренхимы, а также при острой энцефалитической форме заболевания и химическом менингите.

4. При неактивном нейроцистицеркозе химиотерапия не показана, поскольку живых личинок на этой стадии нет. Признаки активной стадии — отек и накопление контраста в цистах по данным КТ или МРТ.

5. Показания к удалению цист ограничены. Операцию, как правило, проводят при сомнительном диагнозе, при быстро растущих цистах в четвертом желудочке или при угрозе вклинения. При несообщающейся гидроцефалии, вызванной внутрижелудочковыми цистами, эффективно шунтирование, которое проводят без удаления цист.

Литература

Бактериальный менингит

1. Durand, M. L., et al. Acute bacterial meningitis in adults. N. Engl. J. Med. 328:21, 1993.

2. Fong, I. W., and Tomkins, K. B. Review of Pseudomonas aeruginosa meningitis with special emphasis on treatment with ceftazidime. Rev. Infect. Dis. 7:604, 1985.

3. Lentnek, A. L., and Williams, R. R. Aztreonam in the treatment of gram-negative bacterial meningitis. Rev. Infect. Dis. 1:S586, 1991.

4. Pfister, H. W., Feiden, W. and Einhaupl, K. M. Spectrum of complications during bacterial meningitis in adults: Results of a prospective clinical trial. Arch. Neurol. 50:575, 1993.

5. Schaad, U. B., et al. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children. Lancet 342:457, 1993.

6. Schwartz, M. N., and Dodge, P. R. Bacterial meningitis: A review of selected aspects. N. Engl. J. Med. 272:725, 1965.

7. Tunkel, A. R., Wispelwey, B., and Scheld, W. M. Bacterial meningitis: Recent advances in pathophysiology and treatment. Ann. Intern. Med. 112:610, 1990.

Туберкулезный менингит

8. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am. Rev. Respir. Dis. 134:355, 1986; 136:482, 1987.

Абсцесс мозга

9. Kaplan, K. Brain abscess. Med. Clin. North Am. 69:345, 1985.

10. Mampalam, T. J., and Rosenblum, M. L. Trends in the management of bacterial brain abscesses: A review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery 23:451, 1988.

Спинальный эпидуральный абсцесс

11. Danner, R. L., and Hartman, B. J. Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature. Rev. Infect. Dis. 9:265, 1987.

Нейросифилис и другие спирохетозы

12. Al Deeb, S., et al. Neurobrucellosis: Clinical characteristics, diagnosis, and outcome. Neurology 39:498, 1989.

13. Dans, P. E., et al. Inappropriate use of the cerebrospinal fluid Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test to exclude neurosyphilis. Ann. Intern. Med. 104:86, 1986.

14. Dorfman, D. H., and Glaser, J. H. Congenital syphilis presenting in infants after the newborn period. N. Engl. J. Med. 323:1299, 1990.

15. Gourevitch, M. N., et al. Effects of HIV infection on the serologic manifestations and response to treatment of syphilis in intravenous drug users. Ann. Intern. Med. 118:350, 1993.

16. Hook, E. W., and Marra, C. M. Acquired syphilis in adults. N. Engl. J. Med. 326:1060, 1992.

17. Luft, B. J., et al. A perspective on the treatment of Lyme borreliosis. Rev. Infect. Dis. 11:S1518, 1989.

18. Steere, A. C. Lyme disease. N. Engl. J. Med. 321:586, 1989.

Грибковые инфекции

19. Dismukes, W. E., et al. Treatment of cryptococcal meningitis with combination amphotericin B and flucytosine for four as compared with six weeks. N. Engl. J. Med. 317:334, 1987.

20. Drugs for treatment of deep fungal infections. Med. Lett. Drugs Ther. 30:30, 1988.

21. Galgian, J. N., et al. Fluconazole therapy for coccidioidal meningitis. Ann. Intern. Med. 119:28, 1993.

22. Perfect, J. R. Cryptococcosis. Infect. Dis. Clin. North Am. 3:77, 1989.

23. Schwartz, M. N. Chronic meningitis: Many causes to consider. N. Engl. J. Med. 317:957, 1987.

Вирусные инфекции

24. Collaborative DHPG Treatment Study Group. Treatment of serious cytomegalovirus infections with 9-(1,3-dihydroxy-2-propoxymethyl) guanine patients with AIDS and other immunodeficiencies. N. Engl. J. Med. 314:801, 1986.

25. Corey, L., and Spear, P. G. Infections with herpes simplex viruses. N. Engl. J. Med. 314:686, 1986.

26. Whitley, R. J. Viral encephalitis. N. Engl. J. Med. 323:242, 1990.

27. Yalaz, K., et al. Intraventricular interferon and oral isoprinosine in the therapy of subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 42:488, 1992.

СПИД

28. Dismukes, W. E. Cryptococcal meningitis in patients with AIDS. J. Infect. Dis. 157:624, 1988.

29. Hollander, H., McGuire, D., and Burack, J. H. Diagnostic lumbar puncture in HIV-infected patients: Analysis of 138 cases. Am. J. Med. 96:223, 1994.

30. McGuire, D., and So, Y. T. Neurologic Dysfunction in HIV: Intracranial Disorders. In: P. T. Cohen, M. Sande, and P. Volberding (eds.), AIDS Knowledge Base. Boston: Little, Brown, 1994.

31. Porter, S. B., and Sande, M. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 327:1643, 1992.

32. Price, R. W., et al. The brain in AIDS: Central nervous system HIV-I infection and AIDS dementia complex. Science 239:586, 1988.

33. Yarchoan, R., et al. Clinical pharmacology of 3'-azido-2', 3'-dideoxythymidine (zidovudine) and related dideoxynucleosides. N. Engl. J. Med. 321:726, 1989.

Цистицеркоз

34. Alarcon, F., et al. Neurocysticercosis: Short course of treatment with albendazole. Arch. Neurol. 46:1231, 1989.

35. Del Brutto, O. H., and Sotelo, J. Neurocysticercosis: An update. Rev. Infect. Dis. 10:1075, 1988.

36. Takayanagui, O. M., and Jardim, E. Therapy for neurocysticercosis: Comparison between albendazole and praziquantel. Arch. Neurol. 49:290, 1992.