XIV. Медленные вирусные инфекции и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

А. Болезнь Крейтцфельдта—Якобаикуру — трансмиссивные заболевания. Их возбудитель — мельчайшая белковоподобная частица (прион) — изучен недостаточно. Куру эндемична для небольшой области Папуа — Новой Гвинеи, передается только при употреблении в пищу инфицированного мозга человека (при ритуальном каннибализме) и в настоящее время встречается редко. Болезнь Крейтцфельдта—Якоба распространена по всему миру и проявляется подострой деменцией, обычно начинающейся в среднем возрасте и неуклонно прогрессирующей вплоть до комы и смерти. Характерны атаксия и миоклония. СМЖ нормальна. На ЭЭГ выявляются типичные периодические остроконечные комплексы. Лечения нет (см.гл. 3, III.Г).

Б. Подострый склерозирующий панэнцефалитнаблюдается у детей и почти всегда является результатом коревой инфекции, гораздо реже — краснухи. Первые симптомы — изменения личности и снижение интеллекта, затем развиваются миоклонические припадки, атаксия и снижение зрения. Сообщалось о случаях спонтанной ремиссии, но с тяжелыми необратимыми повреждениями мозга. Обычно заболевание прогрессирует, и в течение нескольких месяцев или лет наступает смерть. В СМЖ может быть небольшой лимфоцитоз, но более важными признаками служат резкое повышение содержания гамма-глобулина и увеличение титра противокоревых антител. На немногочисленных группах больных испытывалисьинозин Пранобекс(внутрь) иинтерферон альфа(интравентрикулярно), оба препарата изредка приводили к улучшению неврологического статуса.

В. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Заболевание вызывается паповавирусами JC или реже SV-40, начинается с очаговых расстройств и в течение нескольких месяцев приводит к тотальному повреждению мозга и смерти. Вирус вызывает демиелинизацию белого вещества мозга (лейкоэнцефалопатию). Воспалительная реакция и отек отсутствуют. Хотя вирус JC широко распространен, а антитела к нему обнаруживаются у большинства людей, заболевание развивается только у больных с недостаточностью клеточного иммунитета. Большинство случаев выявлено среди больных СПИДом, однако прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия возникает также после трансплантации и у больных с лимфомами. Спонтанная стабилизация происходит редко. Эффективной терапии нет. При интратекальном введениицитарабинау небольшой части больных отмечено улучшение.

XV. Токсоплазмоз

А. Общие сведения.Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит, поражающий человека и животных. Инфекция чаще протекает бессимптомно, но может вызывать несколько клинических вариантов заболевания. Токсоплазмоз — самый частый вид оппортунистической инфекции при СПИДе (см.гл. 8, п. XVII.Б.2).

1. Врожденный токсоплазмозпроявляется хореоретинитом, задержкой развития и внутричерепными кальцификатами; часто наблюдаются также микроцефалия, гепатоспленомегалия, желтуха и сыпь. В то же время любое из перечисленных проявлений может отсутствовать.

2. Приобретенный токсоплазмозобычно развивается при недостаточности клеточного иммунитета и проявляется энцефалитом, менингитом или чаще абсцессами головного мозга. Возможны также абсцесс спинного мозга и миозит.

Б. Диагностика.Серологические реакции не помогают в диагностике острого токсоплазмоза, так как не менее 40% населения имеет в крови IgG-антитела к токсоплазмам. У больных с нормальным иммунитетом признаком активной инфекции является четырехкратное увеличение титров. У больных СПИДом, часто страдающих токсоплазмозом ЦНС, столь выраженный подъем наблюдается редко. Однако определение исходного титра антител в момент выявления СПИДа может помочь диагностировать активный токсоплазмоз в последующем (при появлении клинической симптоматики). Антитела к токсоплазме отсутствуют у 20% больных СПИДом с токсоплазмозом мозга. Поэтому отрицательные титры не исключают токсоплазмоза у больных СПИДом. Если для постановки диагноза необходима биопсия мозга, предварительно проводят МРТ, которая лучше, чем КТ, выявляет доступные для удаления очаги. Для токсоплазмоза характерны множественные абсцессы с типичным кольцевидным усилением контраста; однако могут отмечаться и единичные очаги, не накапливающие контраст либо диффузно контрастируемые. Если при СПИДе выявляют очаги, подозрительные на токсоплазмоз, показано 10—14-дневное пробное лечение. Если при последующей КТ или МРТ размер очагов не уменьшится, показана биопсия мозга.

В. Лечение.Раннее лечение приобретенной инфекции часто приводит к выздоровлению. При врожденном токсоплазмозе цель лечения — лишь приостановить прогрессирование заболевания, поскольку повреждение ЦНС, происшедшее к моменту рождения, необратимо. У больных с нормальным иммунитетом при приобретенном токсоплазмозе часто наблюдаются спонтанные ремиссии, однако активный процесс в ЦНС является показанием для лечения. При СПИДе проводят пожизненную терапию для предупреждения рецидивов. Применяют следующие препараты:

1. Сульфадиазин,100 мг/кг/сут (до 8 г/сут), в сочетании спириметамином, 1 мг/кг/сут (до 100 мг/сут).Пириметаминсначала назначают в насыщающей дозе 100—200 мг.Триметоприм, являющийся подобнопириметаминуантагонистом фолиевой кислоты, не используют, так как он не действует на токсоплазм.

2. Фолинат кальцияв дозе 10 мг/сут применяют для нейтрализации токсического действияпириметаминана кроветворение.

3. Побочные эффекты сульфадиазинаипириметаминанаблюдаются часто. Лечение иногда приходится прекращать из-за аллергии и угнетения кроветворения. При СПИДе может возникнуть необходимость в снижении дозызидовудина, так как он усиливает угнетение кроветворения.

4. Оптимальная продолжительность терапии неизвестна. Через 10—14 сут лечения повторяют КТ или МРТ, чтобы убедиться в обратном развитии очагов. У больных СПИДом лечение проводят пожизненно. В качестве поддерживающей терапии обычно назначают комбинациюпириметамина(25—50 мг/кг/сут),фолината кальция(5 мг/сут) исульфадиазина(1—2 г/сут). Возможно также сочетаниепириметаминасфолинатом кальцияиклиндамицином(600 мг/сут). Не установлена целесообразность профилактического лечения у больных со СПИДом и положительной серологической реакцией на токсоплазмоз.

5. При аллергии к препаратам, содержащим серу, применяют монотерапиюпириметаминомили его сочетание склиндамицином(1200—2400 мг/сут в 4 приема).

XVI. Амебный менингоэнцефалит. Возбудитель — свободно живущая амеба — относится к роду Naegleria. Она широко распространена в теплых пресных водоемах. При инфицировании возникает острый гнойный менингоэнцефалит с очагами кровоизлияний в мозге. В нативных препаратах свежей СМЖ выявляют больших подвижных амеб. Не существует универсального эффективного средства. Необходимо испробовать различные препараты, включаяметронидазол,ТМП/СМК,амфотерицин Bи др.

XVII. СПИД— инфекция, вызываемая ВИЧ 1-го типа (ВИЧ-1), реже — 2-го типа (ВИЧ-2). Неврологические нарушения встречаются у 1/2—2/3 больных. Они могут возникнуть в любой стадии заболевания, но чаще — в последней. Причины первичных неврологических осложнений СПИДа различны: прямое повреждающее действие вируса на ЦНС, аутоиммунные процессы, нейротоксический эффект, который оказывают как компоненты вируса, так и продукты иммунных реакций. Вторичные осложнения связаны с оппортунистическими инфекциями и опухолями, а также нейротоксическим действием противовирусных средств.

А. Первичная ВИЧ-инфекция нервной системы.ВИЧ (семейство ретровирусов, подсемейство лентивирусов) — нейротропный и лимфотропный вирус. ВИЧ выделяется из СМЖ и мозга больных СПИДом с различными неврологическими синдромами. Доказана возможность синтеза анти-ВИЧ-иммуноглобулинов в мозге. ВИЧ можно также обнаружить в СМЖ серопозитивных носителей, в том числе при нормальной СМЖ. ВИЧ проникает в нервную систему в ранней фазе заболевания и сохраняется в макрофагах мозга в латентном состоянии. В нейронах или других клетках паренхимы мозга вирус обнаруживается очень редко.

1. Острая инфекция.Поначалу ВИЧ-инфекция ЦНС обычно протекает бессимптомно, однако в ряде случаев именно неврологические нарушения бывают первым проявлением СПИДа, возникая в период сероконверсии, когда иммунологические показатели еще нормальны. К таким нарушениям относятся:

а. Обратимая ВИЧ-энцефалопатия, проявляющаяся оглушенностью, снижением памяти и аффективными расстройствами.

б. Острый асептический менингитс головной болью, ригидностью затылочных мышц, светобоязнью и артралгиями, иногда — с папуло-макулезной сыпью.

в. Нейропатииотдельных черепных нервов, в том числе паралич Белла, а также острый восходящий или поперечный миелит.