3. Противовирусная терапия

а. Герпетический энцефалит. Ацикловир (10—12,5 мг/кг в/в каждые 8 ч) назначают сразу после установления диагноза. Важно вводить достаточно жидкости. Во избежание осажденияацикловирав почечных канальцах инфузию проводят медленно (в течение 60 мин). Оптимальная продолжительность терапии неизвестна (обычно 10—14 сут).

1) Фармакокинетика. Ацикловирвыводится почками. T_1/2при нормальной функции почек — около 3 ч. При почечной недостаточности дозу снижают. Концентрация в СМЖ составляет 50% сывороточного уровня.

2) Побочные эффекты.Ацикловиробычно хорошо переносится, однако при в/в введении возможны местное раздражающее действие, тошнота, головная боль. Примерно у 1% больных, получавшихацикловирв/в, возникает энцефалопатия, трудно выявляемая на фоне энцефалита. У больных со сниженным иммунитетом возможны угнетение кроветворения и нарушения функции печени.

3) Низкая токсичностьацикловирапозволяет назначать его в каждом случае, когда можно заподозрить герпетический энцефалит, не дожидаясь результатов вирусологического исследования или биопсии мозга.

4) Ацикловирменее токсичен и более эффективен в лечении герпетического энцефалита, чемвидарабин.

б. Цитомегаловирусные инфекции. У лиц с нарушениями иммунитета цитомегаловирус может вызвать вентрикулит, энцефалит, миелит, полирадикулопатию и ретинит. Эта инфекция часто встречается после трансплантации органов и при СПИДе.

1) Ганцикловиробладает широким спектром активности в отношении герпесвирусов, но наиболее широко используется при цитомегаловирусной инфекции. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините. Препарат применяют также для лечения цитомегаловирусного энцефалита и миелита, хотя эффективность не доказана. В нескольких случаях достигнуто улучшение и при цитомегаловирусном полирадикулите.

а) Дозы:5 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 12 ч. При почечной недостаточности дозу снижают. Общая продолжительность лечения составляет, как правило, 14—30 сут в зависимости от эффекта. У больных СПИДом для предупреждения рецидивов назначают пожизненную поддерживающую терапию (5 мг/кг 1 раз в сутки или 6 мг/кг/сут 5 сут в неделю).

б) Фармакокинетика.Препарат выводится почками. T_1/2: 3—4 ч. Уровень в СМЖ — 38% концентрации в плазме.

в) Побочные эффекты имеют дозозависимый характер. Поражаются в первую очередь быстро делящиеся клетки. Часто встречаются угнетение сперматогенеза и кроветворения, а также желудочно-кишечные нарушения. Энцефалопатия отмечается редко.

2) Фоскарнетсходен по спектру противовирусной активности сганцикловиром. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините и используется при цитомегаловирусных поражениях нервной системы в качестве препарата второго ряда — при устойчивости кганцикловиру.

а) Дозы:60 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 14 сут. Вводят в течение 1 ч, только с помощью инфузионного насоса. У больных СПИДом рекомендуется поддерживающая терапия в дозе 90—120 мг/кг/сут (вводят в/в на протяжении 2 ч с помощью насоса).

б) Фармакокинетика.Выводится почками. T_1/2: 3,3 ч. Концентрация в СМЖ — 40% сывороточной.

в) Токсическое действие на почки вынуждает ограничить дозу у 25% больных. Возможно нарушение обмена кальция, калия, магния, фосфатов. При почечной недостаточности дозу снижают. Острая передозировка может вызвать эпилептические припадки и нарушения ритма сердца со смертельным исходом.

XI. Опоясывающий лишайвозникает при реактивации латентного вируса varicella-zoster, персистирующего в спинномозговых и черепных ганглиях. В 50% случаев поражаются грудные дерматомы. Заболевание начинается с боли и парестезий, затем возникают везикулярные высыпания. При поражении VII черепного нерва появляется односторонний парез мимических мышц, а везикулы локализуются в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке (синдром Ханта).

А. Опоясывающий лишай, особенно у молодых, может указывать на иммунодефицит, в особенности вызванный ВИЧ-инфекцией, лимфогранулематозом или неходжкинской лимфомой. Необходимо тщательное физикальное и лабораторное исследование.

Б. Кортикостероидыв остром периоде противопоказаны. Если больной принимал кортикостероиды до инфекции, то необходимо снизить их дозу или полностью отменить.

В. Боль — как острая, так и хроническая (постгерпетическая невралгия) — плохо поддается лечению. Редко помогаюткарбамазепин,имипрамин, местное применениекапсаициновогокрема. Лечение хронической боли — см.гл. 9, п. III.А.5.

Г. Ацикловир,5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 7 сут, ускоряет заживление кожных поражений и уменьшает продолжительность боли в остром периоде, но не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. При нарушении иммунитета его назначают, чтобы предупредить диссеминацию инфекции.

Д. Лица, не имеющие иммунитета к вирусу, при контакте с больными опоясывающим лишаем могут инфицироваться и заболеть ветряной оспой.

XII. Бешенство.Вирус бешенства передается при укусе животного и вызывает тяжелый стволовой энцефалит с высокой летальностью. При укусе конечности инкубационный период обычно составляет от 30 до 60 сут, однако иногда он может увеличиваться до 6 мес. При укусе лица или шеи инкубационный период сокращается до 2 нед. Начальными проявлениями заболевания обычно служат изменения личности и возбуждение. Затем появляются очаговые неврологические симптомы, главным образом стволовые. Характерная для этой инфекции водобоязнь вызвана дисфагией и гиперреактивностью дыхательных путей и мышц глотки. Смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности или нарушений ритма сердца (последние бывают вызваны миокардитом). Изредка заболевание начинается с восходящего паралича по типу синдрома Гийена—Барре. Летальность в острой стадии достигает почти 100%, однако имеются сообщения о случаях выздоровления при интенсивной поддержке дыхания и тщательном уходе.Антирабическую вакцинуииммуноглобулинследует вводить каждому, укушенному в результате неспровоцированного нападения животного. Основной резервуар инфекции в США — лисы, летучие мыши, скунсы.

XIII. Полиомиелит.Заболевание ЦНС, вызываемое энтеровирусами и протекающее как острое лихорадочное заболевание с поражением спинальных мотонейронов. Благодаря иммунизации полиомиелит наблюдается редко. Сообщается лишь о спорадических случаях, обусловленных либо повторным инфицированием неиммунизированных лиц, либо, реже, инфекцией другими энтеровирусами. Лечение симптоматическое.