1. Actinomyces spp.

а. Бензилпенициллин, 24 млн МЕ/сут взрослым и 200 000 МЕ/кг/сут детям (дозу разделяют, вводят каждые 2 ч) в течение не менее 8 нед. Оптимальная продолжительность лечения не определена, в некоторых случаях его продлевают до 5 мес.

б. При аллергии к пенициллинам назначаютэритромицин, 4 г/сут взрослым и 50 мг/кг/сут детям в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

2. Nocardia spp.

а. ТМП/СМК, 15—20 мг/кг в/в 4 раза в сутки (дозу определяют потриметоприму; соотношениетриметопримаисульфаметоксазола— 1:5). Непосредственно перед введением препарат разводят не менее чем в 75 мл 5% глюкозы. Инфузию проводят в течение 1—1,5 ч. При поражении почек (СКФ 15—30 мл/мин) дозу уменьшают наполовину. Если СКФ меньше 15 мл/мин, то препарат использовать нельзя.

б. Циклосерин,15 мл/кг/сут внутрь в 4 приема в сочетании ссульфаметоксазолом(в тяжелых случаях, у умирающих больных, при множественных внутричерепных абсцессах, а также при неэффективности одногосульфаметоксазола).

IX. Вирусный менингит

А. Общие сведения.Вирусы часто проникают в субарахноидальное пространство, инфицируя мягкую и паутинную оболочки, но редко вызывают паренхиматозное поражение мозга. Вирусный менингит — это острое заболевание с головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами; часто бывает рвота. Очаговые неврологические симптомы выявляются редко. Могут наблюдаться заторможенность, раздражительность, некоторая сонливость, преходящие поражения отдельных черепных нервов или легкое изменение рефлексов. Эпилептические припадки (кроме фебрильных), а также любые выраженные или стойкие неврологические нарушения указывают на энцефалит. Иногда имеются общие признаки вирусной инфекции, которые могут помочь в выявлении возбудителя. Продолжительность заболевания — 10—14 сут. В 90% случаев течение вирусного менингита благоприятное. Примерно у 10% больных восстановление бывает более длительным. В редких случаях формируется остаточный дефект, обычно в виде спастического пареза или нарушений интеллекта. Летальные исходы крайне редки. Тщательный сбор анамнеза помогает выявить симптомы вирусной инфекции у родственников и других лиц, контактировавших с больным.

Б. Этиология.Из всех групп вирусов менингит чаще всего вызывают энтеровирусы (главным образом вирусы Коксаки и ECHO), а из отдельных вирусов — вирус эпидемического паротита (особенно там, где не проводится вакцинация). Вирусы лимфоцитарного хориоменингита, герпесвирусы и вирусы, передаваемые членистоногими, реже являются причиной заболевания. ВИЧ может вызывать как острый, так и хронический асептический менингит, но гораздо чаще — бессимптомные изменения в СМЖ. Сходные проявления могут вызывать некоторые микроорганизмы невирусной природы. В США асептический менингит изредка наблюдается при лептоспирозе, еще реже — при микоплазменной инфекции. Все другие возбудители являются причиной менее 1% случаев асептического менингита в США.

В. Диагностика.Главное при асептическом менингите — доказать, что СМЖ стерильна (то есть в ней отсутствуют бактерии или грибы). Хотя лептоспиры и микоплазмы относят к бактериям, менингит, вызываемый ими, считают асептическим, поскольку эти микроорганизмы не растут на обычных средах, а само заболевание протекает благоприятно и практически неотличимо от вирусного. В СМЖ обычно обнаруживают лимфоцитоз с нормальным уровнем глюкозы, однако на очень ранних стадиях заболевания могут преобладать нейтрофилы, а лимфоцитоз выявляется лишь при повторной люмбальной пункции через 8—24 ч. Определение возбудителя важно для подтверждения диагноза и с эпидемиологической точки зрения, однако на лечение она не влияет.

Г. Лечение симптоматическое.

Д. Осложнения

1. Известны случаи развития гидроцефалии после менингита, вызванного вирусом эпидемического паротита. Этот вирус, а возможно, и некоторые другие вирусы могут вызывать эпендимит в желудочковой системе, что ведет к рубцовым изменениям и к стенозу сильвиева водопровода. Это позднее осложнение менингита может потребовать вентрикулоатриального или вентрикулоперитонеального шунтирования.

2. Остаточные неврологические дефектывстречаются редко.