2. Показания к продлению терапии

а. При криптококкозе — постоянно положительные результаты контрастирования тушью или посевов СМЖ. Устойчивое повышение концентрации белка в СМЖ само по себе не служит основанием для продления лечения. Больным СПИДом, осложненным криптококковым менингитом, противогрибковая терапия, как правило, назначается пожизненно (см.гл. 8, п. XVII).

б. Титр криптококковых антигенов в сыворотке или СМЖ при лечении не снижается более чем на 2 разведения (плохой прогностический признак). В СМЖ можно также определить титр кокцидиоидозных антигенов, однако его прогностическое значение менее определенно, чем титра криптококковых антигенов.

в. После завершения курса леченияамфотерицином Bифторцитозиномили толькоамфотерицином Bможно назначитьфторцитозинвнутрь в качестве поддерживающей терапии. Поскольку после основного курса жизнеспособной остается лишь малая часть возбудителей, развитие устойчивости кфторцитозинуменее вероятно.

г. При кокцидиоидозе некоторые рекомендуют пожизненное интратекальное введениеамфотерицина B1 раз в неделю.

д. Интратекальное введениеамфотерицина B(отдельно или в сочетании сфторцитозиномвнутрь) можно продолжать даже в тех случаях, когда от в/в терапии приходится отказываться из-за токсического влияния на почки.

Ж. Кортикостероиды

1. При грибковом менингите (как и при других инфекциях ЦНС) для снижения внутричерепной гипертензии, обусловленной отеком или очаговым инфекционным поражением мозга, используют высокие дозы кортикостероидов. Предварительно с помощью КТ или МРТ исключают гидроцефалию.

2. Гидрокортизонможно вводить интратекально вместе самфотерицином Bдля уменьшения местного раздражающего действия последнего.

З. Грибковый менингит сопровождается выраженной гранулематозной реакцией в стенке желудочков в области основания мозга. Это может приводить к нарушению оттока СМЖ и гидроцефалии. Если гидроцефалия развивается на поздней стадии (когда СМЖ уже стерильна), то показано вентрикулоатриальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование. В тех же случаях, когда СМЖ остается инфицированной, применяют постоянный вентрикулярный дренаж. Если препятствие оттоку СМЖ располагается вне желудочковой системы и гидроцефалия не угрожает жизни больного, то шунтирование можно отложить до полной стерилизации СМЖ. Вызванный грибковой инфекцией воспалительный процесс может приводить также к поражению черепных нервов. Кроме того, оболочки конвекситальной поверхности больших полушарий могут сильно утолщаться, вызывая двустороннее сдавление мозгового вещества и создавая угрозу вклинения.

И. Паренхиматозные грибковые инфекции ЦНС.Грибы могут вызвать абсцессы или гранулемы мозга — как изолированные, так и в сочетании с менингитом. Паренхиматозное поражение мозга особенно характерно для инфекции Aspergillus spp., но может быть обусловлено и любыми другими грибами, вызывающими инфекции ЦНС, в том числе Cryptococcus spp., Candida spp. и Mucor spp. Прогноз хуже, чем при изолированном менингите. Диагностику и хирургическое лечение проводят так же, как и при бактериальных абсцессах мозга. Если возбудитель известен или весьма вероятен, то за 48 ч до операции назначают противогрибковые препараты в максимальных переносимых дозах. Если очаги множественные или если они локализуются в недоступных отделах мозга, то проводят медикаментозное лечение с помощьюамфотерицина B, постепенно наращивая его дозу до максимальной.Фторцитозиндобавляют в тех случаях, когда возбудитель чувствителен к нему. Паренхиматозные поражения, вызываемые Cryptococcus neoformans, часто поддаются консервативному лечению, которое проводят под контролем КТ — как и при очаговых бактериальных церебритах (см.гл. 8, п. III.Г.3).

К. Актиномикоз и нокардиоз. Actinomyces spp. и Nocardia spp. — это кислотоустойчивые микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами. Проникая в ЦНС, они обычно вызывают абсцессы головного мозга, проявляющиеся симптомами объемного образования. Возможны также абсцессы спинного мозга и менингит. В редких случаях остеомиелит костей черепа осложнятся внутричерепным эпидуральным абсцессом. В отличие от грибов, эти микроорганизмы реагируют на антибактериальную терапию. Одиночные абсцессы удаляют. Препараты выбора для медикаментозного лечения следующие: