1. Показания

а. При криптококковой инфекциифторцитозиниамфотерицин Bдействуют синергично, и их одновременное назначение предупреждает развитие устойчивости кфторцитозину. Поэтому рекомендуется начинать лечение с комбинацииамфотерицина Bифторцитозина, при этомамфотерицин Bназначают в субмаксимальной дозе (0,5 мг/кг/сут). Однако при крайне тяжелом состоянии, неэффективности терапии и при рецидивирующей инфекции дозуамфотерицина Bувеличивают до максимальной переносимой и дополнительно вводят его интратекально, продолжая лечениефторцитозином.Фторцитозинугнетает кроветворение, что затрудняет его применение при ВИЧ-инфекции.

б. При других грибковых инфекциях нет достаточного опыта применения комбинацииамфотерицина Bв дозе 0,5 мг/кг/сут ифторцитозина. Поэтому пока неясно, столь же эффективна эта схема в отношении чувствительных кфторцитозинувозбудителей, как и одинамфотерицин Bв максимальной дозе, или нет. В особо тяжелых случаях, когда возбудитель чувствителен кфторцитозину, препарат можно добавлять камфотерицину B, вводимому в максимальной дозе в/в и интратекально.

в. Фторцитозинможно использовать для поддерживающей терапии после окончания полного курса леченияамфотерицином Bилиамфотерицином Bв сочетании сфторцитозином.

2. Фармакокинетика. Фторцитозинхорошо всасывается в ЖКТ. Терапевтическая концентрация в сыворотке — 50—100 мкг/мл. Концентрация в СМЖ достигает 80—100% сывороточной. Элиминация: выделение почками.

3. Дозы: 75—150 мг/кг/сут в 4 приема. При почечной недостаточности увеличивают интервалы между приемами (разовая доза 25—40 мг/кг):

СКФ, мл/мин	Интервал между приемами, ч
100	6
40—25	12
25—12	24
12	48

4. Мониторинг. Необходимо регулярно контролировать уровеньфторцитозинав сыворотке, особенно при нарушениях почечной экскреции (заболевания почек, одновременное применениеамфотерицина B).

5. Побочные эффекты

а. Самые частые побочные эффекты —желудочно-кишечные нарушения (анорексия, тошнота, рвота и понос).

б. Печень.Возможно повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, вероятно, вследствие некроза печени. Поэтому во время лечения следует определять биохимические показатели функции печени не реже 1 раза в неделю.

в. Угнетение кроветворения.Возможны анемия, лейкопения или тромбоцитопения. Эти осложнения зависят от дозы и возникают прежде всего у больных с азотемией. Из-за нефротоксичностиамфотерицина Bпри комбинированном лечении этим препаратом ифторцитозиномповышается риск угнетения кроветворения.Фторцитозинособенно часто угнетает кроветворение у больных СПИДом. При лечениифторцитозиномобщий анализ крови следует проводить не реже 2 раз в неделю.

Г. Кетоконазолэффективен при кокцидиоидозе, гистоплазмозе и кандидозе. Препарат применяют внутрь, однако он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому при обычной дозе (400—800 мг/сут) терапевтический уровень в СМЖ не достигается. Более высокие дозы эффективны у отдельных больных с кокцидиоидозным менингитом. Основные побочные эффекты — тошнота и гепатотоксичность, вплоть до некроза печени со смертельным исходом.

Д. Флуконазол

1. Основное показание:криптококковый менингит.

а. У больных СПИДом препарат используют для лечения и профилактики рецидивов криптококкового менингита в дозе 200—400 мг/сут внутрь.

б. При легкой форме криптококкового менингитафлуконазолназначают в качестве первичной терапии в дозе 400 мг/сут на протяжении 10—12 нед.

2. В неконтролируемом испытании при кокцидиоидозном менингитефлуконазол(400 мг/сут) оказался эффективен у 70% нелеченных больных.

3. Побочные эффекты.Флуконазол, как правило, хорошо переносится, но иногда вызывает желудочно-кишечные нарушения, реже — гепатит и аллергические реакции.

Е. Продолжительность противогрибковой терапии неизвестна. У многих больных не удается добиться полного излечения, то есть уничтожения всех возбудителей. В некоторых случаях криптококкового менингита микроорганизмы при контрастировании тушью выявляют спустя месяцы после прекращения лечения, хотя клиническое состояние остается удовлетворительным.

1. Если терапия эффективна, то ее продолжают:

а. Не менее 6 нед. Возможен и 4-недельный курс, но только в отдельных случаях и при следующих условиях: менингит не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой; нет системных заболеваний и не проводится иммуносупрессивная терапия; содержание клеток в СМЖ до лечения выше 20 мкл^–1, а титр криптококкового антигена в сыворотке — менее 1:32; к концу 4-й недели грибы в СМЖ при контрастировании тушью не выявляются, а титр криптококкового антигена в СМЖ ниже 1:8.

б. В течение 1 мес после последнего выделения грибов из СМЖ.

в. До исчезновения признаков активности инфекции в ЦНС по следующим критериям:

1) Стабильный или улучшающийся неврологический статус, или

2) Постоянно нормальное или незначительно повышенное количество клеток в СМЖ.

г. До исчезновения признаков активности системной инфекции.

д. До появления токсического действия, вынуждающего прекратить дальнейшее лечение.