Глава 8. Инфекционные заболевания (пп. III—XVIII)

С. Сагар, Д. Мак-Гир

III. Абсцесс головного мозга

А. Патогенез.Образование абсцесса мозга проходит в две стадии.

1. Сначала очаг плохо отграничен, и в нем развивается диффузное воспаление с отеком и деструкцией вещества мозга. Это стадия церебрита. На КТ выявляется зона пониженной плотности, равномерно накапливающая контраст. В данной стадии излечения можно добиться с помощью антибиотиков, а хирургическое вмешательство не показано.

2. Через 4—9 сут центральная часть очага нагнаивается и некротизируется с формированием полости, заполненной полужидким гноем. На этой стадии консервативная терапия уже неэффективна. Постепенно образуется глиозная капсула, ограничивающая абсцесс. На КТ с контрастированием выявляется характерный «окольцованный» очаг.

Б. Диагностика

1. Клиническая картина.Абсцесс мозга, как правило, проявляется постепенно нарастающими очаговыми неврологическими нарушениями, головной болью и нарушениями сознания. Эпилептические припадки возникают у 25—50% больных. Лихорадка и лейкоцитоз отмечаются только у 50%. СОЭ обычно повышена.

2. Если инфекция распространилась контактным или гематогенным путем, то могут присутствовать симптомы первичного очага.

3. У всех больных с подозрением на абсцесс мозга как можно раньше проводят рентгенографию или КТ черепа для поиска параменингеальных очагов инфекции. Особо внимательно исследуют сосцевидные отростки и придаточные пазухи, поскольку абсцесс, вызванный синуситом, обычно локализуется вблизи пораженной пазухи. Фронтит и этмоидит обычно сопровождаются абсцессом лобной доли, гайморит и сфеноидит — лобной или височной доли, а мастоидит или отит — полюса височной доли или полушария мозжечка.

4. КТ и МРТ позволяют точно определить локализацию абсцесса. Более того, если выявляется характерный круглый очаг низкой плотности, окруженный тонким, обычно ровным кольцом с повышенным накоплением контраста, то при типичной клинической картине можно диагностировать абсцесс мозга, хотя окончательный диагноз нередко ставят только во время операции. Кистозная опухоль или инфаркт мозга, окруженные ободком неоваскуляризации, дают сходное изображение, однако при КТ плотность в их центре, как правило, выше. КТ и МРТ позволяют также отличить неинкапсулированный очаг инфекционного поражения мозга (церебрит) от инкапсулированного (абсцесса).

5. Церебральная ангиография при абсцессах мозга менее информативна.

6. Люмбальная пункция при абсцессе мозга опасна, а возбудитель в СМЖ обнаруживается редко. Исследование СМЖ помогает лишь исключить бактериальный менингит, однако в большинстве случаев это можно сделать уже на основании анамнеза и осмотра.

В. Дифференциальный диагнозпроводят с опухолью мозга, хронической субдуральной гематомой, хроническим менингитом и вирусным энцефалитом. Менингеальные симптомы обычно стерты или отсутствуют, но становятся резко выраженными в случае прорыва абсцесса в желудочки с развитием вентрикулита и менингита.

Г. Лечение

1. Хирургическое лечение:удаление абсцесса или его дренирование путем пункционной аспирации.

а. Вопрос о том, какой метод лучше, не решен: имеются сторонники как аспирации, так и удаления абсцесса. Интраоперационное УЗИ и стереотаксическая биопсия под контролем КТ сделали безопасной аспирацию абсцесса практически в любой зоне мозга. При глубоком расположении абсцесса метод выбора — стереотаксическая аспирация. При поверхностных легко доступных абсцессах (например, в полюсе лобной доли) целесообразно удаление, поскольку устраняется опасность рецидива.

б. У больных с повышенным ВЧД для предупреждения вклинения показано немедленное хирургическое вмешательство (аспирация или удаление).