Глава VII. Реабилитация больных с нарушением высших психических функций

Поскольку нарушения высших психических функций в ряде случаев являются основным дефектом, снижающим качество жизни больных с неврологической и нейрохирургиченской патологией, реабилитация пациентов с этой формой нарушений, представляет важную медико-социальную проблему. В основе реабилитации пациентов лежит комплекс нейропсихологических методов, лекарственная терапия и их сочетание.

Нейропсихологические методы.

В последние годы систему научно обоснованных методов восстановления высших психических функций разработали В.М. Коган, Э. С. Бейн, Л. С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, Е. Н. Винарская и др.

Особенно успешными следует считать методы, связанные с восстановлением речевой деятельности. Нейропсихологические принципы восстановления используются и при работе с невербальными функциями. Разрабатанная Л. С. Цветковой и ее сотрудниками, В.М. Шкловским, Т.Г. Визель система реабилитации речевых нарушений построена на принципах, включающих раннее начало реабилитационной работы, учет личности больного, управление восстановлением функций.

Пути восстановления высших психических функций определяются также особенностями очагового поражения мозга. Для нейропсихологической реабилитации важно, знать имеет ли место инактивация, блокирование, торможение функций в связи с наличием отека, гемо-, ликворологическими сдвигами или имеет место необратимое разрушение нервных элементов. В первом случае используют те средства тренировки, которое могут изменить уровень, на котором функция может быть реализована, во втором - ставится цель восстановления функций путем коренной перестройки функциональной системы.

Восстановление устной экспрессивной речи.

Принципы восстановления речи при эфферентной моторной афазии.

Центральная задача обучения состоит в преодолении инертности в речевом процессе. Восстановление устной речи, письма и чтения реализуется в процессе обучения на нескольких стадиях.

На первой стадии обучения производится растормаживание речи, активное выделение отдельных слов из упроченных в прежнем опыте речевых рядов. Используются приемы повторения ритмико - мелодический, приемы заканчивания фразы, порядкового счета, использования игр.

На втором этапе задача обучения состоит в активном произнесении отдельных слов, при последовательной активизации речевой деятельности и использовании приема семантических связей слова.

На третьем этапе - восстанавливается предикативная структура фразы, используется прием заканчивания фразы, введения слова в разные семантические связи.

Наконец, четвертый этап - восстановление связной фразовой речи и использование ролевых игр - письма, чтения, диалога, составления рассказов по сюжетным картинкам.

При афферентной моторной афазии основная задача связана с восстановлением нарушенной речевой артикуляции. В первой стадии обучения осуществляется растормаживание речи с использованием методов интонации, эмоциональных воздействий, невербальных приемов (классификации, рисования, четвертого лишнего, проговаривание рядовой и автоматизированной речи, чтения стихотворения, диалога).

Во второй стадии восстанавливается умение произносить отдельные слова -"смысло-слуховой метод" Л. С. Цветковой. На третьем этапе решается задача активного употребления отдельных слов. На четвертом этапе проводится работа по восстановлению фразы.

При динамической афазии нарушается активное создание динамических схем предложений. Задачи восстановительного обучения в этом случае сводятся к преодолению дефектов внутренней речи, восстановлению способности к актуализации слов, глаголов, восстановлению способности программирования и структурирования высказывания. В I стадии преследуется цель растормаживания способности актуализации глаголов, произнесения автоматизированных и хорошо упроченных в прошлом фраз (используются вербальные и невербальные методы). На следующем этапе продолжается работа над актуализацией и употреблением глаголов. Дальнейшей задачей является восстановление самостоятельной речи. Общим во всех методиках является направление на восстановление нарушенной речи за счет создания новых функциональных систем на основе включения в работу сохранных анализаторов.

При сенсорной афазии центральной задачей является восстановление процесса звукоразличения, понимания устной речи. На первой стадии рекомендуется затормаживание обильной и непродуктивной речи. Используется невербальная деятельность (классификация предметных картинок, счетных операций, конструктивная деятельность). На второй стадии обучают слушанию речи, затем восстановлению и выделению фраз из текста и, наконец, выделению звуков речи.

При акустико-мнестической афазии отмечается сужение объема восприятия, нарушение оперативной слухо-речевой памяти, нарушение гностической основы речи. В процессе восстановительной работы на первой стадии осуществляется восстановление зрительно-предметных образов и предметной отнесенности слов с помощью методов классификации, рисунка. На второй стадии обучение направлено на постепенный переход больного от зрительного восприятия к зрительным предметным представлениям.

В дальнейшем достигается восстановление понимания слов, преодоления отчуждения смысла слов. Учитывая наличие отека в области очага и возможности развития торможения в функциональных системах пораженной области, целесообразно сочетание восстановительной терапии с комплексным медикаментозным лечением.

Восстановление функции счета.

Счет как психический процесс состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих иерархическую систему. Нейропсихологическое исследование позволяет найти механизм, природу и структуру дефекта счета. Различают специфические и неспецифические расстройства счета.

Теменная и теменно-затылочная является первичной и специфической, наблюдается, как правило, совместно с пространственными и зрительно-пространственными нарушениями, иногда с алексией, семантической афазией.

При акалькулии внимание реабилитолога направлены на дефекты разрядного строения чисел, нарушения понятия числа, непонимание внутреннего состава числа, нарушение понимания арифметических знаков и вычислительных операций. Методы восстановления счета по Л.С. Цветковой различаются по стадиям. На первой стадии используется метод предметности числа и действия. Он реализуется с помощью разбивки на части равные и неравные. Предметные действия производятся в пределах десятка, записывают результаты на карточки, используя громкую и шопотную речь. Проводится работа с называнием цифр, в дальнейшем - с числами второго и третьего десятка.

На II стадии – применяется соотношение названия числа с его разрядным строением: написать возможные варианты путем перестановки цифр в числе, написать их наименование, объяснить отличие величины числа.

На III стадии - проводится работа над выполнением счетных операций, решение арифметических примеров с разложением на операции.

Вторичные формы акалькулии связаны с проявлениями зрительной агнозии, амнезии на числа, идущие в разряде мнестических, речедвигательных расстройств. При поражении лобной доли нарушения функции счета не затрагивают основного ядра счетных операций. В восстановлении используются методы предметного счета, порядкового счета с опорой на написание числа, восстановление двигательного образа цифры, конструкции цифры, игры в цифровое лото, с таблицей умножения, соотношение речевых формулировок соответственно изображению числа.

При поражении лобной доли используется метод анализа разрядного строения чисел, восстановление понимания состава числа, взаимосвязи чисел между собой. Этим методам предшествует восстановление планирования деятельности: пересказ сложных картин или серии сюжетных картинок, составление плана к пересказу.

Восстановление нарушений письма и чтения.

Аграфия – сложное неоднородное расстройство письменной речи, оно проявляется в разных формах, которые можно условно разделить на 2 группы:

1. речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи;

2. неречевые (гностические) формы аграфий, в основе которых – расстройства разных видов гнозиса.

Речевые формы протекают в синдроме соответствующих форм афазии. Восстановительное обучение письму разделяется на ряд стадий.

При эфферентной моторной аграфии на первой стадии работа идет от целого слова к буквенному составу. Предлагаются пары или тройки предметных картинок и составленные из букв слова (чтение пар слов, соотнесение с картинкой, списывание, письмо по памяти).

На второй стадии – поэлементное проговаривание слов, количественный анализ букв в слове, составление схемы слова.

На третьей стадии – обучение составлению слов путем перестановки букв.

На следующей стадии – восстановление письма, фразы.

При афферентной моторной аграфии восстановление письма начинают с работы над устной речью, письмо слов начинается при накоплении необходимого запаса слов. Вначале обучают письму целого слова, отдельных звуко-букв, письму букв с опорой на образ букв, письму слов под диктовку. В последующем развивается письмо фразы.

При сенсорной аграфии методика восстановления письма направлена на преодоление дефектов фонематического слуха при использовании сохранной ориентации с других анализаторов. После длительного восстановительного обучения больных письму слов, букв переходят к обучению письма фраз и текстов.

При оптической аграфии имеется невосприимчивость к начертаниям разных букв. На 1 стадии работают над различением предметов, используют классификацию, срисовывание, дорисовывание изображений, в дальнейшем работают над конструкцией буквы, называнием, написанием ее, используют метод идеограммы, написания группы слов, начинающихся с одной буквы, письмо отдельных букв и слов.

Для осуществления процесса чтения необходимы сохранность и взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов. Нормальный процесс чтения включает четыре компонента: звукобуквенный анализ и синтез, удержание информации, понимание смысла, сличение возникающих при чтении «гипотез» с написанными словами.

К неречевым формам алексии относят оптическую и оптико-пространственную. Речевые протекают в синдромах одноименных форм афазии. При оптических формах алексии на 1 стадии восстановительного обучения ведется работа над восстановлением восприятия отдельной буквы (от анализа букв, далеких по своей конструкции, к близким по своей структуре). На 2 стадии обучения занимаются восстановлением чтения слогов и слов, на третьей – восстановления точности и скорости чтения.

При сенсорной алексии начинают с чтения знакомых слов с опорой на картинку, затем угадывания отдельных букв. При эфферентной моторной алексии внимание больного переводится на произношение отдельных букв, затем послоговое чтение, чтение целых слов внутри фразы. При афферентной моторной афазии на 1 стадии предлагают найти из ряда напечатанных слов то, что соответствует картинке, затем переходят на громкое чтение слов и, в последующем, текста.

Восстановление гностических функций при поражении правого полушария (синдром «Неглект»).

Целью терапии является выработка способности к восприятию пораженной стороны. Это достигается при стимуляции пораженной стороны тела (касание, движение, причесывание). Больной должен сам здоровой рукой поднимать больную руку. Необходимо по возможности обращаться к пациенту, находясь с его пораженной стороны. Наибольшее число раздражений больной должен получать с больной стороны.

Для преодоления игнорирования левой стороны зрительной сферы (Шкловкский В.М., Визель Т.Г.) предлагается работа на листах, разделенных пополам, рисование или письмо с предварительной установкой на работу с левой стороны листа, анализ изображений предметов, имеющих симметричные правую и левую стороны (человека, циферблата часов, дорисовывание недостающих деталей изображений слева).

Тренировка памяти и внимания.

Систематические упражнения по тренировке памяти и внимания при некоторых состояниях могут улучшить когнитивные способности. Пациент может проводить упражнения по тренировке памяти после специального обучения самостоятельно. Для тренировки памяти используют упражнения на заучивание, воспроизведение слов, рисунков.

Предложены программы тренировки когнитивных функций для больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией (С.А. Шаповалова, В.Н. Григорьева) (табл.4 ).

Табл.4 .Реабилитационные программы при когнитивных нарушениях у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Компоненты реабилитационной программы	ДЭ I стадии	ДЭ II стадии	ДЭ III стадии
Цель реабили-тационной программы	Профилактика нарастания когнитивного дефекта	Коррекция когнитивного дефекта	Адаптация к существующему когнитивному дефекту и предупреждение нарушения бытовых навыков
Количество занятий в цикле	7-8	10-12	15-20
Длительность занятия	15-20 минут	20-30 минут	10-15 минут
Кратность проведения занятий	2-3 раза в неделю	3-4 раза в неделю	Ежедневно
Форма проведения занятия	Индивидуальные и групповые занятия	Индивидуальные и групповые занятия	Индивидуальные занятия
Темы занятий и домашних заданий	• Создание зрительные образов к конкретным и абстрактным существительным. • Взаимодействие трех-четырех зрительных образов. Запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема. • Мнемонический прием «размещения» (метод «мест», «карманов», «матриц» и т.д.). Запоминание длинного списка поручений, намерений, длинных текстов при помощи данного приема. • Тренировка наблюдательности и сосредоточения. Запоминание имен и лиц, картин художников.	• Создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным. • Взаимодействие двух-трех зрительных образов. Запоминание местонахождения вещей, короткого списка поручений, имен и лиц, коротких текстов при помощи этого приема. • Мнемонический прием «размещения» (метод «мест». («карманов», «матриц» и т.д.). Запоминание короткого списка поручений, намерений, коротких текстов при помощи данного приема. • Тренировка наблюдательности и сосредоточения внимания. Запоминание имен и лиц, репродукций картин художников.	• Создание зрительных образов к конкретным существительным. • Взаимодействие двух зрительных образов. Запоминание местонахождения вещи при помощи данного метода. • Тренировка наблюдательности и сосредоточения внимания. Запоминание имен и лиц, поручений, намерений, местонахождения вещи.
Форма тренировок	Первые 3-4 занятия с врачом, затем самостоятельное выполнение заданий в соответствии с рекомендациями.	Занятия с врачом и ежедневное выполнение домашних устных и письменных заданий с последующим разбором результатов выполнения. Ведение «Дневника».	Занятия с врачом.

Упражнения для улучшения запоминания путем вызывания ассоциаций

• Найдите конкретные зрительные образы, которые могут ассоциироваться с абстрактными словами (зима, бедность, время, свобода, виновность, скука, нежность).

• Составьте список из 5-6 слов, выбирая слова случайным образом, например, из журнала. Придумайте небольшую историю и представьте ее в своем воображении.

• Составьте список покупок. Сформируйте мысленные ассоциации. Через час попытайтесь воспроизвести список.

• Подумайте о том, что Вам необходимо сделать завтра. Постарайтесь найти подходящие ассоциации и представить их в виде зрительных образов, которые напомнят Вам о том, что и в какой последовательности Вы должны сделать.

• Выберите хорошо знакомую Вам комнату и присвойте порядковый номер предметам, расположенным вдоль стен по часовой стрелке. Составьте список слов. Мысленно представьте себе первое слово списка и свяжите его с первым предметом комнаты, закрепив в уме зрительные ассоциации. Чтобы вспомнить список слов, «обойдите» комнату по прежнему маршруту.

Т.Г. Визель для укрепления внимания и памяти рекомендует следующие виды деятельности:

- Рисование фигур, требующих двигательных переключений.

- Решение разного рода головоломок (ребусы, лабиринты, «найди отличия» и пр.), содержащихся в журналах, книгах для детей.

- Отсчитывание от 100 по 3, 7, 9. Аналогично — от 300, 500 и пр.

- Устное решение арифметических примеров и задач.

- Подчеркивание заданной буквы в тексте объемом в одну, две, три страницы.

Для тренировки памяти можно использовать следующие виды работы:

- Зрительное восприятие и запоминание: фраз и текстов разной длины с последующим письменным воспроизведением их по памяти; рядов геометрических фигур и цифр в прямом и обратном порядке (число элементов ряда постепенно увеличивать), телефонов. Качество запоминания проверяется по тому, как больной воспроизводит запомненное на бумаге.

- Заучивание наизусть стихотворений.

- Восприятие и запоминание со слуха и с последующим повторением услышанного по памяти: тех же рядов звуков, слов, фраз и текстов, что и для восприятия со зрительной опорой.

Примеры для запоминания постепенно удлиняющихся рядов цифр в прямом и обратном порядке:

8-4-2-1 9-5-7-1-3 3-6-9-4-5-7 0-7-6-8-4-9-3

Примеры постепенно удлиняющихся рядов звуков и слов:

А-У-О А-О-И-У У-И-А-0-Э Э-А-0-У-И-Ы

КОТ-ЛЕС-НОЧЬ

НОЧЬ-СТОЛ-КОТ-ЛЕС

НОЧЬ-КОТ-ЛЕС-СТОЛ-ДОМ-СЫН

КОТ-СЫН-НОЧЬ-СТОЛ-ДОМ-ЛЕС-СВЕТ

СВЕТ-СЫР-КОТ-ЛЕС-НОЧЬ-СТОЛ-ДОМ-СЫН

СТОЛ-ДОМ-СЫН-КОТ-ЛЕС-НОЧЬ-СВЕТ-СЫР-МЯЧ

МЯЧ-НОЧЬ-КОТ-СВЕТ-ЛЕС-СТОЛ-ДОМ-СЫН-СЫР-ЗУБ

Примечание: При повторении рядов следует стараться соблюдать порядок звуков

и слов.

Запоминание «столбиков» слов:

- Прочитать каждый столбик в отдельности сверху вниз.

- Прочитать слова обоих столбиков попарно: «дом — комната».

- Закрыть листом чистой бумаги левый столбик и вспомнить, какое слово было парным к каждому из тех, которые содержатся в правом столбике.

- Закрыть листом чистой бумаги правый столбик и вспомнить, какое слово было парным к каждому из тех, которые содержатся в левом столбике.

I. дом комната

хлеб стол

цветок сад

собака кошка

чай самовар

ребенок мама

кольцо свадьба

бумага книга

муж семья

свет тьма

товар деньги

страна народ

II. телефон обед

монета клей

улица пила

аптека окно

линейка дорога

суп цирк

платье кино

врач голубь

мяч лампа

артист ребенок

птица зонт

круг радио

III. любовь дорога

день судьба

радость гроза

терпение свобода

прошлое место

красота слезы

минута плен

грамота лень

весна звук

доход слух

колокол скука

маска телевидение

страх глупость

Лекарственная терапия.

Для коррекции нарушений высших психических функций используются нейропротекторы, антиоксиданты, вазоактивные препараты.

При астенических состояниях, свидетельствующих о недостаточности функции первого блока - блока регуляции уровня активности мозга, показано применение лекарственных средств, точкой приложения которых является ретикулярная формация и другие стволово-подкорковые структуры. К таким препаратам относится энерион, геримакс и др.

Энерион – синтетическое соединение близкое к тиамину, но в отличие от него способно накапливаться в клетках ретикулярной формации, гиппокампе и зубчатой извилине, а также клетках Пуркинье и клубочках зернистого слоя коры мозжечка. Легко проникает через гемато-энцефалический барьер. Избирательно влияет на ретикулярную формацию. Обладает метаболическим действием, оказывая прохолинэргическое влияние.

Назначают внутрь в таблетках по 200мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Геримакс – комплексный препарат, содержащий экстракт корня женьшеня, витамины, макро- и микроэлементы.

Принимается при переутомлении, общей слабости, снижения умственной и физической работоспособности, снижении памяти.

Назначают внутрь по 1 таблетке утром 1 раз в день во время завтрака.

В комплекс восстановительной терапии нарушений высших психических функций включают нейропротекторы.

Глиатилин (холина альфосцерат)- холиномиметик центрального действия, проникает через гемато-энцефалический барьер, служит донором для биосинтеза ацетилхолина. Являясь предшественником фосфоролипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез.

Показан при ишемическом инсульте, острой черепно-мозговой травме, дисциркулярной энцефалопатии, деменции различного генеза, в т.ч. болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона.

Назначают по 4 мл (1000 мг) в/м, в/в утром в течение 20-30 дней, затем в капсулах по 400 мг внутрь: 2 капсулы/сут., первая - утром, вторая – днем, в течение 3-6 мес.

Танакан– стандартизованный препарат гинго билобы, улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом, нормализует метаболические процессы, катаболизм нейромедиаторов – норадреналина, допамина, ацетилхолина.

Показан при дисциркуляторной энцефалопатии, проявляющейся расстройством внимания, памяти, снижением интеллектуальных способностей, астенических состояниях, при когнитивных расстройствах, возникших после черепно-мозговых травм или в результате нейродегенеративных процессов в пожилом и старческом возрасте.

Назначают по 1-2 табл. (40-80 мг) 3 раза в день во время еды в течение 1-3 месяцев.

Ноотропил (луцетам, пирацетам) – ноотропный препарат, стимулирующий когнитивные процессы, такие как способность к обучению, память, внимание, а также умственную работоспособность без развития седативного и психостимулирующего эффекта.

Показан при дисциркулярной энцефалопатии с когнитивными нарушениями, болезни Альцгеймера и деменции альцгеймерского типа, последствиях ишемического инсульта таких как нарушение речи, нарушения эмоциональной сферы, двигательные расстройства.

В остром периоде ишемического инсульта назначают в дозе 12г/сутки в течение 2 недель, затем по 4,8-6г/сутки в течение нескольких недель, затем в поддерживающей дозе, равной 2,4г/сутки. При болезни Альцгеймера рекомендуется применение в малых дозах (0,4-0,8 г/сут) и короткими курсами.

Церебролизин – концентрат, содержащий низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. Церебролизин повышает аэробный энергетический метаболизм мозга, предотвращает образование свободных радикалов, снижает повреждающее действие возбуждающих аминокислот. Оказывает положительное влияние при нарушениях когнитивных функций, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведения информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, оказывает модулирующее влияние на поведение.

Показан при болезни Альцгеймера, деменции различного генеза, ишемическом инсульте, дисциркулярной энцефалопатии.

Назначают по 10-60 мл в/в капельно в 100-200 мл физ. раствора в течение 3-4 недель.

Актовегин – депротеинизированный гемодериват с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточной утилизации, ускорения метаболизма АТФ.

Показан при ишемическом инсульте. Назначают по 250 мл (100-2000мг) раствора для инфузий 10% или 20% с натрия хлоридом или по 10-20мл(400-800мг) на 200-300 мл изотонического раствора в/в капельно.

При болезни Альцгеймера и миультиинфарктной деменции актовегин вводят в виде раствора для инфузий по 250 мл (2000 мг сухого вещества) в/в капельно.

Инстенон – представляет собой комбинацию 3 активных компонентов: этамивана – центрального стимулятора, этофиллина – вазоактивного производного теофиллина и гексобендина – церебрального метаболического средства.

Инстенон стимулирует ретикулярную формацию ствола головного мозга, улучшает функциональное состояние коры, подкорково-стволовых структур, улучшает интегративную деятельность головного мозга. Оказывает стимулирующее влияние на синтез и обмен медиаторов и нейротрансмиттеров.

Показан при ишемическом инсульте, дисциркулярной энцефалопатии с когнитивными нарушениями.

Назначают по 2-4 мл в 250 мл физ. Раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в/в капельно, медленно в течение 2,5-3 часов, затем – внутрь по 1-2 драже 2-3 раза в день в течение 3-8 недель.

Энцефабол – ноотропный препарат, улучшает обменные процессы в тканях головного мозга, повышает утилизацию глюкозы, метаболизм нуклеиновых кислот и высвобождение ацетилхолина в синаптических нервных клетках, улучшает мозговое кровоснабжение.

Показан при дегенеративной, сосудистой и смешанной деменции, сопровождающейся нарушением памяти, мышления, снижения способности к концентрации внимания, недостаточностью побуждений и мотиваций, снижением умственной работоспособности.

Назначают по 1-2 табл. (100-200 мг) 2-3 раза в день (600 мг в сутки).

Берлитион - содержит альфа – липоевую кислоту, оказывает антиоксидантное действие, улучшает трофику нейронов. Благоприятно влияет на восстановление высших психических функций: память, речь, чтение, письмо, мышление, ориентацию

Показан при дисциркуляторной энцефалопатии, деменции, в восстановительном периоде инсульта, травматического поражения мозга.

Назначают внутривенно по 300-600 мг (12-24 мл раствора) в 250 мл физ. раствора и вводят капельно 30 минут в течение 2-4 недель, затем назначают таблетки по 300 мг 1-2 раза в день.