Перкуссия. Физическое обоснование. Методика и техника

Перкуссии лёгких. Изменение характера перкуторного

Звука при патологических процессах в лёгких и плевре

Перкуссия (percussio) - простукивание, один из основных методов

объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании

участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука

физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и

тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и

эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют

физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Известно, что ещё Гиппократ, применяя этот метод, отличал асцит -

скопление жидкости от метеоризма - скопления газов. Но в дальнейшем

этот метод был забыт. В 1761 году венский врач Леопольд Ауэнбруггер

опубликовал трактат " Новое открытие, позволяющее на основании высту-

кивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни ". Так,

А.А.Шелагуров описывает, каким образом автор пришёл к этому открытию.

Отец Леопольда Ауэнбруггера был хозяином гостиницы и нередко посылал

сына в подвал, где хранились бочки с вином. Чтобы определить количест-

во вина в бочке, он выстукивал их. Когда Ауэнбруггер стал врачом, он

вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкости

в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях. Ещё в 1753

году он отличал звук, получаемый при перкуссии здоровых лёгких от эм-

пиемы плевры. Перкуссию он осуществлял просто, постукивая согнутыми

пальцами правой руки по грудной клетке. Он предлагал перкутировать

следующим образом : " По грудной клетке следует медленно и слегка пос-

тукивать, вернее, ударять концами выпрямленных и сведённых пальцев. Я

предлагаю найти мною новый способ для обнаружения заболеваний груди.

Он состоит в выстукивании грудной коробки человека, которое в силу из-

менившегося звучания тонов даёт представление о внутреннем состоянии

её".

Но в течение последующих лет этот труд был забыт, и лишь через 50

лет в 1808 году профессор Парижского университета личный врач Наполео-

на Корвизар перевёл труд на французский язык, с тех пор и началось

распространение метода. Сам Корвизар широко применял перкуссию не

только при заболеваниях лёгких, но и при поражении сердечно-сосудистой

системы. Чтобы избежать побочных шумов, возникающих нередко от трения

друг о друга кожи руки и груди. Уже Ауэнбруггер прибегал к перкуссии

через рубашку или перкутировал в перчатке.

Метод перкуссии Ауэнбруггера называется непосредственной перкус-

сией, то есть постукивание несколькими вместе сложенными кончиками

пальцев непосредственно по телу больного. Она применяется сейчас редко

вследствие малой интенсивности перкуторного звука и трудности разгра-

ничения звуков между собой, хотя здесь в какой-то степени присоединя-

ется чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей.

Его применяют педиатры для определения границ сердца. Чаще всего пос-

тукивают мякотью концевой фаланги указательного и среднего пальца пра-

вой руки (способ Ф.Г. Яновского).

Видоизменением этого метода является способ В. П. Образцова - пер-

куссия щелчком, то есть постукивание по поверхности тела мякотью кон-

цевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с со-

седней поверхности 3 пальца, к которой он прижимается с некоторой си-

лой.

Существует метод скольжения или поглаживания, когда мякотью трёх

или четырёх пальцев руки производят поглаживание или скольжение по об-

нажённой поверхности груди. Этот способ позволяет определить границы

органов, особенно сердца.

В настоящее время чаще применяется метод посредственной перкус-

сии, когда постукивание производится не по телу больного, а пальцем по

плессиметру или пальцем по пальцу ( бимануальная ) перкуссия.

Плессиметр впервые предложил Пьорри в 1827 году ( плессиметр от

plesso - ударяю и metron - мера ). Плессиметр - это специальная плас-

тинка, плотно прижатая к телу. Первый плессиметр Пьорри был сделан из

елового дерева в виде маленькой пластинки с изогнутой ручкой. Затем

для изготовления плессиметра стали использовать металл, дерево, пласт-

массы, кость. Рассказывают, что Пьорри случайно ударил по монетке, на-

ходящейся в кармане рубашки больного и получил более ясный звук.

При непосредственной перкуссии в зону перкуссии вовлекается боль-

шая область грудной клетки, а плессиметр позволяет определить локали-

зацию патологического процесса более точно. Кроме того, перкуторный

звук становится более ясным и отчётливым. В практику была внедрена

перкуссия пальцем по плессиметру. В 1841 году, через 14 лет Винтрих

предложил применять специальный перкуссионный молоточек, стали перку-

тировать молоточком по плессиметру. С тех пор начали усиленно искать

материалы для изготовления плессиметров и перкуссионных молоточков (

дерево, металл, слоновая кость, целлулоид, стекло, твёрдый каучук ).

Затем в качестве плессиметра был предложен палец и с тех пор все

другие методы отошли на второй план. Общепризнанным и общепринятым ме-

тодом стал пальце-пальцевой ( бимануальный ) метод перкуссии, предло-

женный в 1835 году русским терапевтом Григорием Ивановичем Сокольским

(1806-1886), профессором Казанского, а затем Московского университета.

По имени этого учёного ревматизм назван не только болезнью Буйо, но и

болезнью Буйо-Сокольского. Г. И. Сокольский наносил удары кончиками

двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум

пальцам левой руки.

Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила все-

общее признание. Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преиму-

ществ: не нужен инструментарий, палец-плессиметр удобен и легко прис-

пособляется к любой поверхности тела, одновременно производится оценка

и акустических и осязательных ощущений.

Обычно плессиметром служит средний или реже - указательный палец

левой руки, который прикладывается своей ладонной поверхностью к пер-

кутируемому месту плотно, но без особого давления. Для перкуссионного

удара используют средний и указательный палец правой руки. Палец дол-

жен был быть согнут так, чтобы две последние фаланги его или по крайней ме-

ре концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Остальные

пальцы не должны соприкасаться. Движения для удара производятся в лу-

чезапястном суставе. Удар производят по средней фаланге, реже - по

ногтевой. На каждом перкутируемом месте наносят два или три одинаковых

и с равными промежутками удара. При этом перкуссия должна быть глубо-

кой, сильной и громкой, когда колебания перкутируемых тканей распрост-

раняется по поверхности на 4-6 см и глубину до 7 см.

При поверхностной, слабой или тихой перкуссии колебания распрост-

раняются по поверхности на 2-3 см и глубиной до 4 см. Таким образом,

акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в 2

раза больше, чем при слабой. Разновидностью слабой перкуссии является

тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкус-

сия Гольдшайдера. При этом способе перкуссии сила перкуторного звука

понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений, так что

при выстукивании над безвоздушными частями тела звук не слышен совсем,

при переходе же на воздухсодержащие органы слышен весьма ясный звук.

К тому же наш орган слуха легче воспринимает появление звука, чем его

усиление. Этот метод применяется лишь при определении границ абсолют-

ной тупости сердца. При этом можно перкутировать или пальцем по пальцу

или по так называемому грифельному плессиметру.

Если перкутировать пальцем по пальцу, то используют перкуссию по

Плешу : палец-плессиметр выпрямляется во втором дистальном межфаланго-

вом суставе и сгибается под прямым углом в первом. Мякотью среднего

пальца правой руки перкутируют по головке основной первой фаланги

пальца-плессиметра. Так перкутируют над- и подключичные области.

Метод аускультаторной перкуссии заключается в выслушивании перку-

торного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной

перкутируемому органу стороне грудной клетки при исследовании лёгких

или над перкутируемым органом при исследовании печени, желудка, сердца

в месте его прилегания к грудной или брюшной стенке. Слабые перкутор-

ные удары или штриховые пальпаторные движения ( аускультаторная паль-

пация ) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в нап-

равлении к краю исследуемого органа, пока перкуторные удары производят

в пределах органа, например, желудка. Перкуторный звук слышен ясно,

как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается

или исчезает.

В зависимости от цели, которую ставит перкуссия, различают:

сравнительную перкуссию, имеющую цель сравнение анатомически одинако-

вых областей, и отграничительную, или топографическую перкуссию, кото-

рая имеет своей задачей отграничение друг от друга анатомически раз-

личных областей и проекцию их границ на поверхность тела.

Обязательным условием сравнительной перкуссии является соблюдение

равных условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила

удара, одинаковое положение и давление пальца-плессиметра. Обычно при

этом пользуются более сильной перкуссией, в сомнительных случаях про-

буют все виды перкуссии. В целях самоконтроля меняют последователь-

ность перкуссионных ударов. Так, если мы сравниваем два симметричных

места, перкутируем сначала правую, а затем левую половину и, если по-

лучили разницу звука, то следует перкутировать и в обратном порядке (

сначала слева, а затем справа ). Ограничительная топографическая пер-

куссия требует тихого короткого удара и возможно меньшей его поверх-

ности.

Физические основы перкуссии. В 1839 году Шкода объяснил перкуссию

законами акустики. Перкуссия есть не что иное, как толчок или удар,

производимый на определённый участок тела и вызывающий нарушение его

равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы

колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухо-

содержащих органов и привели в колебание воздух.

Если покоящееся тело, обладающее известной степенью напряжения,

вывести из состояния покоя при помощи толчка, оно благодаря своей

эластичности стремится вернуться в прежнее положение равновесия. При

этом оно совершает маятникообразные колебания в обе стороны от своего

первоначального положения до тех пор, пока не вернётся в состояние по-

коя. Если это тело однородно по своему составу, то число его колебаний

в единицу времени остаётся постоянным ( так называемые периодические

колебания ). При этом звуковое ощущение обладает тональностью и обоз-

начается как тон. Если тело неоднородно по составу, то оно совершает

непериодические колебания, звуковое ощущение лишено тональности и на-

зывается шумом. Из всех сред организма человека однородным строением

обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (

желудок или петля кишки, заполненные воздухом, скопление воздуха в

плевральной полости ).

Звук определяется силой ( интенсивностью ), длительностью, то-

нальностью ( высотой ) и тембром. Сила или громкость звука зависит от

амплитуды колебаний.

Рисунок

Громкий звук Тихий звук

Продолжительный звук Короткий звук

Высокий звук Низкий звук

Чем больше амплитуда, тем звук громче и наоборот. Амплитуда зави-

сит от силы перкуторного удара и от самого перкутируемого тела. Ампли-

туда звуковых колебаний обратно пропорциональна плотности перкутируе-

мого тела. То есть чем плотнее перкутируемое тело, тем звук, возникаю-

щий при его колебаниях, тише. Наоборот, чем менее плотно колеблющееся

тело, тем звук громче. Массивные плотные органы, такие как печень,

сердце, мышцы, жидкие массы, такие как транссудат или экссудат в плев-

ральной или брюшной полости дают при перкуссии колебания такой малой

амплитуды , что возникает очень тихий звук или как его называют - ту-

пой. Чем менее плотно перкутируемое тело, чем оно эластичнее и больше

содержит воздуха, тем громче получается перкуторный звук. Громкий пер-

куторный звук получается при выстукивании лёгких, желудка, гортани. В

патологических условиях громкий перкуторный тон переходит в тихий (ту-

пой) вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его

органах или замещения его безвоздушными массами.

Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности зву-

ковых колебаний. Обычно продолжительность колебаний тем больше, чем

больше масса звучащего тела, колебания небольших тел затухают быстрее.

В связи с этим различают звук продолжительный и короткий. Продолжи-

тельность звука - это время, протекающее от момента возникновения зву-

ка до его прекращения. Она зависит также от амплитуды колебаний, воз-

никших в начале перкуссии. Чем больше первоначальная амплитуда колеба-

ний, тем больше времени требуется, чтобы, уменьшаясь, она стала равна

нулю. Величина амплитуды обратно пропорциональна плотности тела. Сле-

довательно, чем плотнее тело, тем звук короче. Так, при перкуссии лёг-

ких возникает громкий перкуторный звук с большой амплитудой колебаний,

и его продолжительность будет значительной. Наоборот, при перкуссии

плотных органов возникает тупой перкуторный звук, с небольшой амплиту-

дой колебаний, который угасает быстрее.

Третье свойство звука - это его высота. Высота определяется чис-

лом колебаний в секунду, совершаемых колеблющимся телом. Высота звука

обратно пропорциональна его силе. Громкий ясный и длительный тон од-

новременно является низким, в то же время короткий звук более высокий.

Можно различить и четвёртое свойство звука - тимпаничность. Тим-

панический звук напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (

tympanon ) - барабан. Тимпаническим может быть такой звук, который в

акустическом смысле представляет собой тон ( или сочетание тона с гар-

моническими обертонами ), то есть который вызван правильными периоди-

ческими колебаниями. Необходимым условием таких колебаний является од-

нородность структуры перкутируемого тела. В человеческом организме та-

ким однородным строением обладает лишь заключённый в различных полос-

тях воздух. Вот почему тимпанический звук можно получить при перкуссии

желудка или кишок, то есть больших воздухсодержащих полостей с глад-

кими стенками, а также при пневмотораксе.

Таким образом, перкутируя различные участки человеческого тела,

получается три основных перкуторных тона, которые по месту их типично-

го возникновения, можно назвать: лёгочным тоном, бедренным и желудоч-

но-кишечным. Лёгочный тон появляется при перкуссии лёгких. Он громкий

(ясный), длительный, низкий, нетимпанический. Бедренный звук - тихий

или тупой, короткий, высокий, нетимпанический. Такой звук получается

при перкуссии толстых слоёв мышц, как, например, на бедре, отсюда и

название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к по-

верхности тела ( сердце, печень, селезёнка ), в тех местах, где они не

прикрыты лёгкими. Желудочно-кишечный тон - это тимпанический по своему

оттенку тон, типичный для желудка и кишечника - громкий, ясный, дли-

тельный, низкий, тимпанический.

Между этими звуками имеются и переходные формы. Если в участке

лёгкого, который приводится в колебание при перкуссии, количество воз-

духа уменьшится по сравнению с нормой, то перкуторный звук, возникаю-

щий над этим участком, станет ближе к тупому. В этом случае говорят о

притуплении лёгочного звука. Если в этом участке лёгкого не будет воз-

духа, то перкуторный звук над ним будет тупым. При увеличении воздуш-

ности лёгочной ткани звук становится с тимпаническим оттенком. Лёгоч-

ный звук может приобретать тимпанический оттенок и при нормальном со-

держании воздуха в лёгких, если напряжение альвеолярных стенок сменя-

ется их расслаблением, при этом стенки альвеол значительно теряют спо-

собность к колебаниям и под влиянием перкуторного удара приводится в

колебание практически один лишь воздух.

Характеристика основных видов перкуторного звука

по силе, длительности и частоте.

Характеристика видов перкуторного звука

Критерии перкуторного Ясный Тупой Тимпанический

звука лёгочный

Сила Громкий Тихий Громкий

Длительность Долгий Короткий Долгий

Частота Низкий Высокий Низкий

Перкуссия преследует две цели. При её помощи узнают, не измени-

лось ли в органе, лежащем под перкутируемым местом, содержание воздуха

и плотных элементов, либо определяют границы, форму и величину орга-

нов. В первом случае перкуссию называют сравнительной, а во втором -

топографической.

Сравнительная перкуссия грудой клетки в области лёгких применяет-

ся с целью выявления патологических изменений в лёгком в зависимости

от характера перкуторного звука. При сравнительной перкуссии лёгких

больной занимает вертикальное или сидячее положение. При перкуссии пе-

редней поверхности лёгких руки больного опущены, боковых поверхностей

- с заложенными за голову кистями,, задней поверхности - с опущенной

головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив

кисти на плечи. Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают

параллельно ключице, спереди - ниже ключиц и в аксиллярных областях -

в межрёберные промежутки параллельно рёбрам, в надлопаточной области -

горизонтально, в межлопаточном пространстве - вертикально, параллельно

позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно рёбрам.

Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно сред-

ней силы.

Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках,

непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межре-

берьях ( с третьего межреберья слева начинается притупление перкутор-

ного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположен-

ных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится ).

В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке

и по четвёртому и пятому межреберьям. Ниже справа начинается притупле-

ние звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический

оттенок от близости пространства Траубе. Сзади перкуссию ведут в над-

лопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных

пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.

Сравнивают перкуторный звук на различных участках грудной клетки,

но строго симметрично. Обычно звук должен быть одинаковым, за исключе-

нием некоторых участков. Как было сказано, спереди в левой половине

грудной клетки расположено сердце, так что звук будет притупленным в

области относительной тупости, то есть в той части сердца, которая

прикрыта лёгкими и тупым в области абсолютной тупости - той части

сердца, которая не прикрыта лёгкими. В области верхушки правого лёгко-

го перкуторный звук и в норме может оказаться несколько притупленным,

так как мускулатура правого плечевого пояса более мощна, чем левого,

особенно у лиц физического труда.

В нижних отделах грудной клетки слева по аксиллярной линии звук

приобретает тимпанический оттенок вследствие близости полулунного

пространства Траубе, которое ограничено: сверху - нижним краем лёгкого,

справа - левой долей печени, слева - селезёнкой и снизу - рёберной ду-

гой. Здесь к грудной клетке прилежит желудок, точнее его дно с воздуш-

ным пузырём, чем и объясняется тимпанический звук при перкуссии.

Ясный лёгочный тон получается при перкуссии тех участков грудной

клетки, где к грудной стенке прилежит неизменённая лёгочная ткань.

Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об умень-

шении воздушности лёгочной ткани. Это имеет место при пневмониях, ког-

да альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте лёгкого, при спадении

участка лёгкого (обтурационный ателектаз), при наличии в лёгком по-

лости, наполненной экссудатом.

Притупление перкуторного звука наблюдается при утолщении плев-

ральных листков, при скоплении жидкости в полости плевры. Если слой

жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не

притупленным, а тупым. Таким образом, тупой перкуторный звук появляет-

ся при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе,

массивном уплотнении лёгочной ткани ( крупозная пневмония, массивный

ателектаз ). Если в полости плевры скапливается жидкость невоспалитель-

ного характера ( транссудат ), то линия притупления перкуторного звука

будет горизонтальной.

При скоплении экссудата (выпотной плеврит) определяется тупость

с дугообразной линией верхней границы. Эта линия носит название линии,

или кривой, Дамуазо. Её высшая точка находится на задней подмышечной

линии, откуда граница тупости спускается кзади, к позвоночнику и кпе-

реди, к средней линии тела. Такое расположение экссудата объясняется

тем, что в боковых отделах плевральной полости он встречает наименьшее

сопротивление своему распространению в связи с наибольшей подвижностью

лёгких в этих участках и вследствие наименьшего влияния на плевру ат-

мосферного давления.

Между позвоночником и линией Дамуазо располагается треугольник

Гарланда, вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами слу-

жат позвоночник и линия Дамуазо, а основанием - прямая, соединяющая

высшую точку линии Дамуазо с позвоночником. В этом треугольнике опре-

деляется более ясный перкуторный тон в связи с тем, что здесь перкути-

руется лёгкое, оттеснённое экссудатом к корню. При больших выпотах оп-

ределяется притупление перкуторного тона на здоровой стороне вдоль

позвоночника треугольной формы, так называемый треугольник Раухфу-

са-Грокко, вершина его обращена кверху, а сторонами служит позвоночник

и косая линия, являющаяся продолжением линии Дамуазо на здоровую сто-

рону, нижняя граница лёгкого служит основанием треугольника. Притупле-

ние перкуторного тона в этой области объясняется смещением средостения

в здоровую сторону и уменьшением колебательной способности позвоночни-

ка вследствие давления на него жидкости. Горизонтальный уровень тупос-

ти, сохраняющийся при перемене положения тела, характерен для одновре-

менного скопления в полости плевры жидкости и воздуха ( гидро-, пиоп-

невмоторакс). Горизонтальный же уровень тупости, но изменяющийся при

перемене положения, наблюдается при транссудате (гидроторакс). Лен-

тообразное притупление, которое располагается косо по направлению меж-

долевых ленточных борозд, характерно для междолевых выпотных плеври-

тов. Причём уменьшение силы звука почти всегда сопровождается повыше-

ние его тональности (высоты звука).

Тимпанический оттенок перкуторного звука появляется при наличии

полости достаточной величины - до 5-6 см в диаметре, сообщающейся с

бронхом и естественно заполненной воздухом. Если полость заполнена

гноем, то перкуторный звук над ней будет тупым или притупленным.

Если полость больших размеров частично заполнена гноем, а частично -

воздухом, то при перкуссии над верхней её частью звук будет тимпани-

ческим, а над нижней, где располагается гной - звук тупой или притуп-

ленный в зависимости от величины полости и от глубины её залегания.

При этом граница между областью тимпанического и тупого звука является

горизонтальной. Тимпанический звук появляется над большими бронхоэкта-

зами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при

наличии полости в лёгких.

При проникновении воздуха в плевральную полость развивается

пневмоторакс, который при перкуссии также даёт тимпанический звук.

Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии

лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается

воздушность. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со

звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его

называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких,

при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы ( ост-

рая эмфизема ).

Кроме того, при перкуссии можно получить притупленно-тимпаничес-

кий звук. Условием его появления служит снижение напряжения эластичес-

кой ткани лёгкого при уменьшении её воздушности. Данное состояние име-

ет место при начальной стадии ателектаза лёгких, когда при постепенном

вытеснении воздуха или его рассасывании в спавшемся участке уменьшает-

ся его содержание в альвеолах, что приводит к притуплению перкуторного

звука. С другой стороны, спадающиеся стенки альвеол расслабляются, от-

чего уменьшаются их напряжение и способность к колебаниям, отсюда и

тимпанический оттенок звука, что позволяет характеризовать его как

притупленно-тимпанический звук.

Аналогичное состояние имеет место при накоплении в полости плевры

умеренного количества жидкости. При этом лёгкое поджимается к корню,

развивается частичный ателектаз. В ближайшей к жидкости зоне высотой

4-5 см определяется притупленно-тимпанический звук. В начальной стадии

пневмонии, когда стенки альвеол пропитываются экссудатом, уменьшается

их напряжение и содержание воздуха. При полном ателектазе звук стано-

вится тупым.

Иногда может отмечаться металлический звук, когда в перкуторном

звуке кроме основного тона содержится много высоких обертонов, один из

которых усиливается благодаря резонансу в близлежащей содержащей воз-

дух полости. Для возникновения металлического звука необходимы следую-

щие условия:

1. Воздухсодержащая полость должна лежать поверхностно, на глу-

бине не более 1-2 см от грудной стенки;

2. Полость должна быть достаточно велика и иметь напряжённые

гладкие стенки, не менее 6 см в диаметре.

Для определения металлического звука лучше перкутировать по ме-

таллическому плессиметру твёрдым металлическим предметом, например,

ручкой перкуссионного молоточка. Можно также постукивать монетой по

приложенной к грудной клетке другой монете. Наиболее благоприятные ус-

ловия для возникновения металлического звука имеются при пневмотораксе.

Шум треснувшего горшка был описан Лаэннеком. Он напоминает звук,

который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в

стенке которого имеются трещины. Данный феномен зависит от того, что

при постукивании воздух быстро вытесняется через узкую щель. Аналогич-

ный звук может выслушиваться при открытом пневмотораксе, когда имеется

сообщение с бронхом через узкое отверстие. Этот звук может выстуки-

ваться над полостью, если она достаточна велика ( не менее 3-4 см в

диаметре ), расположена поверхностно и её диаметр значительно превыша-

ет диаметр отверстия, соединяющего эту полость с бронхом.

Над полостью можно обнаружить и другие феномены. Феномен Винтри-

ха, когда при перкуссии грудной клетки в области полости тимпанический

звук при открывании больным рта делается выше, при закрывании - ниже.

Феномен Фридрейха. При перкуссии грудной клетки над полостью тим-

панический звук становится выше и несколько короче во время вдоха и

ниже во время выдоха.

Феномен Гергардта. Тимпанический перкуторный звук над полостью

меняет свою высоту при перемене положения тела больного. Это явление

наблюдается при полостях овальной формы, содержащих кроме воздуха,

жидкость.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ меж-

ду органами, величины органов и их формы. Отграничить один орган от

другого можно лишь в том случае, когда один из них содержит воздух, а

другой - безвоздушный. Топографическую перкуссию лёгких следует прово-

дить только в межрёберных промежутках, следуя определённым правилам.

Направление пальца-плессиметра должно быть параллельно искомой грани-

це. Перкутировать следует, идя от ясного звука к более тупому и отмечать

границу по краю пальца, обращённому к более ясному звуку.

При топографической перкуссии определяют границы лёгких и подвиж-

ность нижнего края лёгких. При перкуссии верхней границы выявляют вы-

соту стояния верхушек и их ширину - так называемые поля Кренига. Спе-

реди перкутируют от середины надключичной ямки кверху, а сзади - от

середины надостной ямки по направлению к остистому отростку 7 шейного

позонка.

Высота стояния верхушек спереди - 3-5 см выше ключицы, сзади - на

уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига ( Крениг -

немецкий врач, 1856-1911 ) - симметричные участки ясного перкуторного

звука между ключицей и остью лопатки. Ширина полей Кренига колеблется

от 3 до 8 см.

Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения

неодинаково.

Положение нижней границы лёгких у нормостеника

Линия перкуссии Нижняя граница лёгких

правого левого

Срединно-ключичная V1 ребро не определяется

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отро- остистый отрос-

сток XI груд- ток XI грудного

ного позвонка позвонка

У гиперстеников нижняя граница лёгких на одно ребро выше, а

у астеников - на одно ребро ниже. Смещение краёв книзу отмечается при

эмфиземе лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом

застое крови в малом круге кровообращения, когда лёгкие теряют свою

эластичность и недостаточно спадаются во время выдоха, а также при эн-

тероптозе.

Смещение нижних краёв лёгких кверху наблюдается при сморщивании

лёгких, зависящем от разрастания в них соединительной ткани, при под-

жатии лёгких жидкостью или газом, скапливающимся в плевральной полос-

ти, при повышении давления в брюшной полости ( чрезмерное развитие жи-

ра, метеоризм, асцит, беременность ).

Топографическая перкуссия также позволяет определить подвижность

лёгочных краёв - активную или пассивную. Активная подвижность - это

способность лёгочных краёв менять своё положение в зависимости от фаз

дыхания, а пассивная - их способность смещаться в зависимости от поло-

жения тела.

Расстояние между положением края лёгкого при максимально глубоком

вдохе и максимально глубоком выдохе называется величиной дыхательной

экскурсии лёгочного края. Наибольшую дыхательную подвижность нижний

край имеет по средней подмышечной линии, на уровне которой величина

его дыхательной экскурсии равна 6-8 см. Пассивная подвижность при пе-

реходе из горизонтального положения в вертикальное равна 1-2 см книзу.

Ограничение или полное отсутствие подвижности нижнего лёгочного края

отмечается при эмфиземе лёгких, при пневмосклерозе, при отёке лёгких,

высоком стоянии диафрагмы, при плевритах, при обтурации плевральной

полости, при параличе диафрагмы.

АЛГОРИТМ ПЕРКУССИИ ЛЁГКИХ

1. Подготовка к перкуссии, инструктирование больного, устранение

факторов, способных вызвать артефакты.

2. Перкуссия симметричных участков грудной клетки

3. Характеристика перкуторного звука

по силе (интенсивности)

громкий тихий

по продолжительности (длительности)

продолжительный короткий

по тональности (высоте)

высокий низкий

по тембру

тимпанический нетимпанический

4. Определение перкуторного тона

Лёгочный громкий (ясный)

длительный

низкий

нетимпанический

Бедренный тихий (тупой)

короткий

высокий

нетимпанический

Желудочно-кишечный громкий (ясный)

длительный

низкий

тимпанический

Разновидности:

притупленный

притупленно-тимпанический

5. Выявление изменённого перкуторного звука:

Укорочение перкуторного звука

- уменьшение воздушности лёгочной ткани

Лёгочные причины:

пневмония, инфаркт лёгкого,

обтурационный ателектаз

Внелёгочные причины:

утолщение листков плевры

скопление жидкости в полости плевры

Тупой перкуторный звук

Лёгочные причины:

массивное уплотнение лёгочной ткани

крупозная пневмония

массивный ателектаз

пульмонэктомия

Внелёгочные причины:

скопление жидкости в полости плевры

экссудативный плеврит

гидроторакс, гемоторакс,

пиоторакс

При скоплении транссудата уровень тупости горизонтальный

При плевритах - уровень тупости идёт по дугообразной

линии - линии Дамуазо

Тимпанический перкуторный звук

полость 5-6 см в диаметре

абсцесс, каверна

пневмоторакс

Коробочный перкуторный звук ( разновидность

тимпанического звука )

снижение эластического напряжения

лёгких и увеличение воздушности

эмфизема лёгких

бронхиальная астма

Притупленно-тимпанический звук

снижение эластичности лёгочной ткани

и уменьшение её воздушности

начальная стадия ателектаза

начальная стадия пневмонии

Металлический перкуторный звук. Шум треснувшего

горшка

наличие полости в лёгких

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ,

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА.

МЕХАНИЗМ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА, ИЗМЕНЕНИЯ В ПАТОЛОГИИ.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ.

Аускультация (auscultare - слушать, выслушивать) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих

в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредс-

твенном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении наше-

го уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, гром-

кого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на

расстоянии, не относится к методу аускультации.

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось

с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа

имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры,

влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслу-

шивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушива-

ние не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря

французскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым

клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в

Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: « О посредс-

твенной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, осно-

ванном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором

он положил начало современной аускультации и настолько её разработал,

что основные принципы остались прежними. В этом труде Лаэннек расска-

зывает историю открытия стетоскопа. " Я был приглашён, - говорит он, - в

1816 году на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие

признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия

из-за её полноты давали мало данных. Так как возраст и пол больной не

позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я

вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к

концу палки, то очень отчётливо слышен булавочный укол, сделанный на

другом конце. Я подумал, что, быть может, возможно использовать в дан-

ном случае это свойство тел. Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив

её, сделал из неё трубку. Один конец трубки я приложил к области серд-

ца больной, а к другому концу приложил своё ухо, и я был также пора-

жён, как и удовлетворён, услышав биения сердца гораздо более ясные и

отчётливые, чем это я когда-либо наблюдал при непосредственном прило-

жении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полез-

ным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но так-

же и для изучения всех движений, могущих вызвать шум в грудной полос-

ти, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть

может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или пери-

карда". Лаэннек дал название почти всем акускультативным феноменам:

везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепита-

ция, шумы.

В России развитие метода аускультации связано с именами П. А. Чару-

ковского и М.Я. Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Ивано-

вич Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме ( бо-

лезнь Буйо-Сокольского ) в работах " Об исследовании болезней слухом и

стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускуль-

тативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях ор-

ганов дыхания.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, ко-

торые мало или совсем не распространяются в воздухе. Поэтому, если

между ухом и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха,

мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет ус-

тановлено непрерывное сообщение через твёрдое тело между ухом и звуча-

щим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например,

с грудной клеткой, или соединением их каким-либо твёрдым, способным

проводить колебания телом (стетоскопом). На том же основании уже

неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго

воспринимается, если камертон поставить на голову. Таким образом было

доказано, что проведение звука в стетоскопах происходит не по столбу

воздуха внутри них, а по их стенкам.

Название стетоскоп было дано Лаэннеком. Его стетоскоп первона-

чально напоминал бумажный свёрток. Это была полая деревянная трубка

длиной 33 см одинакового диаметра на всём протяжении, которая разбира-

лась по середине. Видоизменение этой первоначальной формы шли в разных

направлениях: утончение трубки, укорочение её, более удобное устройс-

тво ушного конца, применения различных материалов для изготовления

трубки.

Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая его

часть имеет в большинстве случаев воронкообразную форму и прикладыва-

ется к ушной раковине, а более узкая, так называемый раструб стетоско-

па, - к телу больного. Стетоскопы делают из различных материалов: де-

рева, металла, слоновой кости, пластмассы. Впоследствии вместо твёрдых

стетоскопов были предложены гибкие, впервые рекомендованные Н.Ф. Фила-

товым. При этом от раструба обычного стетоскопа идут две резиновые

трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. На-

конец, последние видоизменения стетоскопа, касающиеся его грудного

конца, выразились в присоединении к нему приспособления для резонанса

с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонен-

доскопов. Сначала простые, когда грудной конец стетоскопа обтягивался

резиновой перепонкой и более сложные, когда конечная часть фонендоско-

па представляет собой металлическую полость, обтянутую мембраной. Зву-

ковые явления, возникающие в том или ином органе, передаются на мемб-

рану, которая приходит в колебание. Полость, покрытая этой мембраной,

по теории резонанса усиливает звук. Иногда на занятиях со студентами

используют мультифонендоскоп.

В принципе термин стетоскоп, данный Лаэннеком, не совсем точно

отражает назначение этого прибора, так как оно происходит от двух слов

- stethos - грудь и scopeo - смотрю. Достоинство гибкого стетоскопа

двоякое: удобство исследования для врача и для больного и более зна-

чительное усиление звука. Они почти не изменяют характер естественных

звуков и дают мало побочных шумов. Недостатком является значительное

изменение естественного характера звуков и большое количество легко

возникающих посторонних шумов. Они неудобны для врача и больного и их

использование утомительно.

В целом имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа, не

способ выслушивания, а умение аускультировать. Следует постоянно поль-

зоваться одним и тем же прибором, так как каждый стетоскоп и фонендос-

коп имеет свои индивидуальные особенности.

Различают два основных метода аускультации: метод непосредствен-

ной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится не-

посредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоя-

щего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя

посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуют-

ся непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.

Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации

осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих

видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки. Так, преиму-

ществами непосредственной аускультации являются: большая поверхность

восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, но при этом

затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, не-

возможности её применения в некоторых участках тела, например, в над-

ключичных и подмышечных ямках, её негииеничность у некоторых больных и

опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускульта-

ции появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при

любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а так-

же гигиеничность метода.

Правила и техника аускультации будут подробно рассмотрены на

практических занятиях. Аускультацию проводят в тёплом помещении, необ-

ходимо, чтобы соблюдалась тишина, тело больного должно быть обнажено.

Следует обращать внимание на волосяной покров тела, так как трение

инструмента о волосы имитирует типичные патологические аускультативные

явления. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не

сильно приложен к выслушиваемой поверхности, положение врача и больного

должно быть удобным.

Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок

выслушивания тот же самый, что и при сравнительной перкуссии. Выслуши-

вают на симметричных участках и поочерёдно то на одной, то на другой

стороне, сопоставляя каждый раз данные выслушивания в следующем поряд-

ке: верхушки, передняя поверхность лёгких сверху вниз на симметричных

участках, боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу, лучше при

закинутых за голову руках), задняя поверхность в над-, меж- и подло-

паточных областях.

Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основны-

ми, то есть определяют характер дыхания, его интенсивность, соотноше-

ние вдоха и выдоха. Затем обращают внимание на побочные шумы или хри-

пы, крепитацию, шум трения плевры, затем проводят выслушивание голоса.

Основные дыхательные шумы

Различают везикулярное и бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыха-

ние иначе называется ларинго-трахеальным и выслушивается над гортанью,

трахеей, спереди - на рукоятке грудины и сзади на уровне 7 шейного

позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, явля-

ется патологическим. Бронхиальное дыхание носит грубый характер и выс-

лушивается в обе фазы дыхания - во время вдоха и во время выдоха, при-

чём выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание об-

разуется в гортани в месте расположения голосовых связок, суживающих

её просвет. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при

вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его

можно имитировать, произнося звук «Х» открытым ртом.

В норме над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум со-

вершенно иного характера. Это дыхание называется везикулярным или аль-

веолярным, так как оно возникает в альвеолах в результате быстрого

расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и

спадения их при выдохе.

бронхиальное везикулярное ослабленное усиленное

везикулярное везикулярное

ослабленное усиленное шероховатое саккадированное

бронхиальное бронхиальное

Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоми-

нающим звук "ф" на вдохе или звук, который получается при питье чая с

блюдечка. Этот звук, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и

длиннее при вдохе. Он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в

начальной трети выдоха. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха,

потому что вдох является активной фазой дыхания, при которой стенки

альвеол расправляются постепенно. Акт же выдоха пассивный, стенки аль-

веол спадаются быстро, их напряжение падает и поэтому дыхание слышно

только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности

грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсив-

ности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёг-

ких (нижняя половина подмышечных впадин), нижние края лёгких. Отме-

чается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в

его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем

над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой

нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называе-

мое бронховезикулярное, или смешанное, дыхание. Сила везикулярного ды-

хания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки,

от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так

и в патологических случаях или в сторону его усиления или ослабления.

Усилениевезикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих

фаз - вдоха и выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встре-

чается у астеников с тонкой грудной клеткой, при усиленном расправле-

нии альвеол после бега, при усиленной физической работе. Усиление обе-

их фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым

выдохом носит название пуэрильного(от puer - мальчик). Его возник-

новение зависит от тонкости и эластичности грудной клетки в детском

возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процес-

сах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отме-

чается усиление везикулярного дыхания, так как оно компенсаторно уси-

ливает дыхательную экскурсию. От усиленного везикулярного дыхания, ко-

торое является хотя и усиленным, но всё же мягким и ровным отличается

жёсткоедыхание, которое характеризуется не только количественным, но

и качественным изменением везикулярного дыхания и больше напоминает

пуэрильное. При этом усилены обе фазы дыхания, кроме того, дыхание

становится грубым, жёстким, неровным. Такое дыхание встречается при

бронхитах, бронхопневмонии, когда просвет бронхов сужен из-за наличия

в них секрета или набухания слизистой бронхов.

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, го-

ворят о везикулярном дыхании с удлинённым выдохом, что имеет место

при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме. Такое дыхание

выслушивается на значительном протяжении лёгких. Оно также встречается

при воспалительном отёке слизистой бронхов (бронхиты, бронхопневмония).

Ослаблениевезикулярного дыхания. Основные причины ослабления ве-

зикулярного дыхания следующие: затруднения для прохождения воздуха в

лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для

проведения дыхательных шумов к уху исследователя. При этом дыхание

становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушива-

ется.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при су-

жении или закупорке верхних дыхательных путей: искривление носовой

перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение

просвета крупных бронхов (опухоль, закупорка). В связи с закрытием

просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивает-

ся обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное

дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха

отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими при-

чинами как лёгочного, так и внелёгочного происхождения: при болях в

грудной клетке (переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных

хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной об-

щей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоя-

нии диафрагмы (асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости).

Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при

эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит ат-

рофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воз-

духом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спа-

даться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных про-

цессах (начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также

происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя

являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания. Оно

может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового

слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии

при утолщении плевральных листков (шварты), плевральных спайках, ко-

торые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при

сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражён-

ной стороне. При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при

гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе), при

скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое

ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярно-

го дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью

звука жидкостью и воздухом. То же имеет место при отёчности подкож-

но-жировой клетчатки грудной стенки.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является сакка-

дированноеили прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непре-

рывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых та-

кими же короткими паузами, выдох же, как правило, остаётся непрерыв-

ным. Если оно выслушивается на значительном участке, то связано чаще

всего с неравномерным сокращением дыхательных мышц (утомление, мышеч-

ная дрожь при холоде, заболевания мышц). Если же оно выслушивается на

определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мел-

ких бронхов на данном участке лёгкого, на воспалительный процесс в

них, обычно туберкулёзного происхождения.

Бронхиальное дыхание. Бронхиальное или ларинготрахеальное дыха-

ние, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых яв-

лений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани,

причём приводящий бронх должен быть свободен. Такие условия создаются

при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится без-

воздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Коле-

бания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгоч-

ная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого

бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - гром-

кое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют

значительное распространение, в этом случае также может возникнуть

бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмо-

нии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише,

а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место

и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кро-

вообращения в лёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза

средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется учас-

ток некроза, плотной консистенции, связанный со свободным приводящим

бронхом.

Второеусловие возникновения бронхиального дыхания - это наличие

в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим бронхом.

При этом механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной,

так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания по

законам резонанса, особенно если полость располагается в уплотнённой

лёгочной ткани (туберкулёзная каверна, полость, образующаяся после

вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный

характер и называется амфорическим(от слова amphora - греч, сосуд с

узким горлом). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот,

который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда,

например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия:

значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре, гладкая

внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к груд-

ной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким

и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно характерно для открытого

пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным

воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глу-

боко и вокруг неё находится воздушное лёгкое, то бронхиальное дыхание

над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыха-

ние, - это сдавление лёгкого, чаще всего при выпотных плевритах, так

называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое,

доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере

накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико,

отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экс-

судата (1,5-2 л) лёгкое поджимается к корню, становится менее воз-

душным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над под-

жатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3 л) прекра-

щаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого.

Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким кли-

ницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярнымдыханием называется такое дыха-

ние, в котором одновременно определяются черты и везикулярного, и брон-

хиального дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный.

В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой. В пато-

логических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными учас-

ками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается

везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум

трения плевры.

Хрипы

Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа,

который сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса. Затем метод аус-

культации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выс-

лушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они

напоминают трахеальный хрип умирающего. Следует подчеркнуть, что все

хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на

2 большие группы: сухие и влажные.

Сухие хрипы(rhonchi sicci). Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов. Сужение бронхов имеет

место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме,

при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в

ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который проч-

но пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёч-

ной слизистой. Кроме того, вязкий секрет слизистой бронхов благодаря

своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут

перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха

они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам,

иногда их сравнивают с колебанием струны. Развитие соединительной тка-

ни в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать

сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких

или более крупных бронхах различают: высокие, дискантовые хрипы (rhonchi sibilantes), которые возникают в мелких бронхах, напоминают

свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие

( rhonchi sonori), которые формируются при сужении просвета средних и

крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется

от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например,

во время приступа бронхиальной астмы. Низкие басовые хрипы определяют-

ся пальпаторно. Количество сухих хрипов также может быть различным.

Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет

место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на

верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве - рассе-

янные сухие хрипы на всём протяжении лёгких. Такое количество хрипов

имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное

количество при бронхитах. Сухие хрипы отличаются большим непостоянс-

твом и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут

исчезать и вновь появляться, менять характер и тембр при кашле. Сухие

хрипы выслушиваются в обе фазы - во время вдоха и выдоха, но при нали-

чии выраженного бронхоспазма и вязкого секрета лучше определяются на

выдохе.

Влажные хрипы(rhonchi humidi), или пузырчатые хрипы.

Известно, что при прохождении воздуха через жидкость на её поверхности

образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при

наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого (экссудат, транссудат, кровь). Воздух проходит через жидкость и даёт

отрывистый шум типа бульканья, лопания пузырьков или треска. Характер

влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их

можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с

жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество

поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелко-

пузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные

и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром

бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мел-

ких бронхах и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в ма-

лом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лё-

гочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах

среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных

бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее ( трахеальные кло-

кочущие хрипы) и появляются при тяжёлом состоянии больного - при яв-

лениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено

отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соеди-

няющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении возду-

ха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и ло-

пание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно

звучные, так как они образуются в полости, усиливающей их по закону ре-

зонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но

скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы

лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно располо-

женными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной сто-

роны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются

явления застоя в малом круге кровообращения и признаки отёка лёгких,

выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружа-

ющей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое

имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей,

которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть

звучными или консонирующими- и незвучными, илинеконсонирующими, если

они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью,

которая, как воздушная подушка, заглушает звук. Например, при пнев-

москлерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются треску-

чими. В полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются

металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуко-

вой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае,

если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной по-

лости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при

переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Крепитация(crepitus - треск). В отличие от хрипов,

крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находит-

ся экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, ука-

зывающим на поражение самой лёгочной паренхимы. Этот звук можно срав-

нить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм

возникновения крепитации следующий: при наличии в альвеолах экссудата

их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разли-

паются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название

крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкре-

питирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления

различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультатив-

ным признакам. Так, крепитация выслушивается только на высоте вдоха,

тогда как влажные хрипы - в обе фазы. После кашля хрипы изменяются,

могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в одно-

родных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру (однокали-

берна), более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного

калибра и следовательно являются разнокалиберными. Крепитация появля-

ется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны

во времени. В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хри-

пов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации очень характерно для крупозной пневмонии.

Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начина-

ет появляться в альвеолах, определяется crepitatio indux. В стадии

разрешения, когда идёт рассасывание свернувшегося экссудата, выслушива-

ется crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой

ткани. При отёке лёгких в начальных стадиях появляется обильная крепи-

тация, когда отёчная жидкость заполняет альвеолы, затем появляются

влажные хрипы. При ателектазах (спадении лёгочной ткани) крепитация

возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгко-

го. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёг-

ких, если они находились в горизонтальном положении или при очень по-

верхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во

время первых глубоких вдохов альвеолы, находящиеся в спавшемся состоя-

нии, расправляются и выслушивается преходящая крепитация. Это очень

частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Шум трения плевры. Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание о

шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В

норме поверхность плевральных листков гладкая, и при дыхании они бес-

шумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре,

когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются

утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум тре-

ния плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип

кожи, царапанье. Григорий Иванович Сокольский (1807-1886) называл

шум трения плевры " грудной шорох ".

Иногда шум трения плевры определяется при токсических её пораже-

ниях (уремия), при обезвоживании организма вследствие сухости плев-

ры, при высыпании на её поверхности узелков. Шум трения плевры можно

воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести по её тыльной

поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым,

что определяется при пальпации. Лучше всего шум трения плевры определя-

ется там, где дыхательная экскурсия лёгких наибольшая, то есть по

средней, задней подмышечной и лопаточной линиям. Шум трения плевры

выслушивается в обе фазы дыхания. При этом звук сухой и прерывистый,

слышится близко около уха, часто сопровождается болевыми ощущениями,

по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации

можно по следующим признакам: при надавливании стетоскопом шум трения

плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы из-

меняются или могут исчезнуть. Далее больного просят закрыть рот и за-

жать нос, а затем втягивать и выпячивать живот, как при брюшном типе

дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение

листков плевры, и если имел место шум трения плевры, то он продолжает

выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях пе-

ремещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре, расположенной около

перикарда, возникают так называемые плевроперикардиальные шумы. Они

связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые

связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окруж-

ности сердца, а вторые - в области сердечной тупости и на грудине. На-

до попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиаль-

ные шумы исчезают.

Бронхофония (проведение голоса) определяется путём выслушивания

разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа: "чашка чая ". У здорового человека при произношении этих слов выслуши-

вается невнятная речь. В патологии (уплотнение лёгкого, каверна - то

есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и

появляется бронхиальное дыхание) слова, произносимые шёпотом, стано-

вятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех же

случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания -

при скоплении жидкости в полости плевры, при пневмотораксе, обтураци-

онном ателектазе.

Симптом шума плеска(succussio Hyppocratis) определяется при

наличии в полости плевры одновременно воздуха и жидкости (при гидро-

или пиопневмотораксе). Иногда он слышен даже на расстоянии при движении больного и замечается самим больным. Врач, приложив ухо к грудной

клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.

АЛГОРИТМ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЁГКИХ

1. Подготовка к аускультации, инструктирование больного, выявле-

ние и устранение факторов, способных вызвать появление аускультативных

артефактов

2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева. При

выявлении асимметрии основных дыхательных шумов и подозрении на нали-

чие побочных (локализованных) дыхательных шумов переходить к аускультации по зонам

3. Определения наличия (или отсутствия) и дифференцирование ос-

новных дыхательных шумов

А. Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха

Б. Определение качественных характеристик основного дыха-

тельного шума

Везикулярное

а) Преобладание фазы вдоха над фазой выдоха (3 : 1)

б) Качественно напоминает звук "ф", произносимый на выдохе

в) Относительно мягкий

Бронхиальное

а) Фазы вдоха и выдоха по длительности равны и выдох нес-

колько преобладает

б) Качественно напоминает звук "х"

в) Более грубый

г) Как правило, определяется локально или односторонне

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания

а) Физиологическое везикулярное дыхание (пуэрильное)

б) Патологическое везикулярное дыхание и его характеристика:

А. Симметричность

1. Тотальное его изменение

2. Одностороннее

3. Локальное

Б. Усиление везикулярного дыхания (жёсткое, шероховатое)

В. Ослабление везикулярного дыхания

Г. Саккадированное везикулярное дыхание

Д. Одностороннее (локальное) исчезновение везикулярного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания

а) Физиологическое (над трахеей и гортанью)

б) патологическое - в зоне предполагаемого выслушива-

ния везикулярного дыхания

А. Локализация

1. Односторонняя

2. Локальная

Б. Громкость

1. Обычная

2. Громкое (металлическое)

3. Тихое (компрессионный ателектаз)

В. Редкие варианты (амфорическое)

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов

А. Над всей поверхностью лёгких

Б. Односторонние

В. Локальные

7. На основании качественных характеристик (длительность, высота,

тембр, стабильность) и дополнительных аускультативных приёмов

( форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабле-

ние мышц брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных пу-

тях ) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы

А. Тембр

Б. Высота

В. Длительность

Влажные Сухие

Калибр Высота

а) Мелкопузырчатые а) Свистящие

б) Среднепузырчатые б) Гудящие

в) Крупнопузырчатые

Оральные (клокочущее Оральные (пение петуха)

дыхание)

9. Крепитация

Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами

В отличие от них а) Не меняет калибр (только громкость)

б) Качественно напоминает треск волос

при трении их около уха

При плевропневмонии:

а) Инициальная

б) Терминальная

10. Шум трения плевры

Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них

а) Выслушивается как бы "ближе" к уху

б) Не меняет высоту после кашля

в) Меняет громкость при нажиме фонендоскопа

на грудную клетку

г) Сопровождается обычно типичным болевым

синдромом

Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы

а) Шум "падающей капли"

б) Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов

13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полу-

ченными другими методами исследования дыхательной системы.