Руководство к практическим занятиям по фармакологии Учеб. пособие - печатьКЕВ

эффекта

Нитроглицерин

Изосорбида динитрат

Изосорбида мононитрат

5. Выполнить выходной контроль.

Противоаритмические средства

Цель: на основе электрофизиологии сердца (проводящей системы и миокарда) разобрать виды и механизмы аритмий. Выучить классикацию противоаритмческих средств (5 классов), разобрать механизм их антиаритмического действия, особенности применения и побочные эффекты. Научиться оформлять рецепты на антиаитмики.

Вопросы для самостоятельной подготовки

Электрофизиология нормального ритма сердца. Ионные механизмы образования и проведения импульсов в различных клетках миокарда (СУ, А-В узел, система ГисаПуркинье, клетки рабочего миокарда). Механизмы поддержания ионных градиентов (Na+,K+ АТФ–аза; Ca+, Na+ - переносчик) в мембране проводящих кардиомиоцитов.

Механизмы аритмий. Нарушения образования импульсов. Зависимость частоты образования импульсов от скорости медленной диастолической деполяризации в пейсмекерных клетках. Нарушения проведения импульсов: блокады синоатриального, атриовентрикулярного узлов, ножек пучка Гиса; повторный вход возбуждения («круговое движение»). Влияние вегетативной нервной системы и катехоламинов на образование и проведение импульсов.

Виды аритмий. Экстрасистолии и тахиаритмии (синусовая тахикардия, несинусовая тахикардия, трепетание, мерцание). Брадиаритмии (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада).

Антиаритмические средства по классификации V. Williams (cредства, применяемые при экстрасистолиях и тахиаритмиях).

Блокаторы натриевых каналов (класс I): подгруппа Iа (хинидин, прокаинамид), подгруппа Ib (лидокаин), подгруппа Iс (пропафенон, лаппаконитина гидробромид). Влияние на образование импульса (диастолическую деполяризацию, быструю деполяризацию, реполяризацию, длительность потенциала действия, эффективный рефрактерный период). Показания. Побочные эффекты (проаритмическое действие, влияние на кровяное давление, сократимость миокарда и др.).

Бета-адреноблокаторы (класс II): пропранолол, эсмолол, метопролол, атенолол, бисопролол. Влияние на образование (автоматизм синоатриального, атриовентрикулярного узлов

иволокон Пуркинье) и проведение импульсов (проводимость атриовентрикулярного узла). Показания. Побочные эффекты.

Блокаторы калиевых каналов (класс III): амиодарон. Влияние на диастолическую деполяризацию, реполяризацию, длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период. Действие на Na+- и Ca++ - каналы, его бета- и альфа-адреноблокирующие эффекты. Особенности фармакокинетики (липофильность, депонирование в тканях, Т½). Показания. Побочные эффекты.

Соталол (класс III). Особенности действия (влияние на калиевые каналы и β1,2 – адренорецепторы). Показания. Побочные эффекты.

Блокаторы кальциевых каналов (класс IV): фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем). Роль кальция в образовании и проведении импульсов в синоатриальном

иатриовентрикулярном узлах. Типы потенциал–зависимых кальциевых каналов. Влияние

61

верапамила и дилтиазема на образование и проведение импульсов через кальциевые каналы L-типа. Показания. Побочные эффекты.

Антиаритмические средства, не входящие в классификацию V. Williams (класс V).

Сердечные гликозиды: дигоксин. Влияние на атриовентрикулярную проводимость. Механизм отрицательного хронотропного действия. Показания. Побочные эффекты.

Аденозин. Влияние на атриовентрикулярную проводимость. Значение аденозиновых (А1) рецепторов. Показания. Побочные эффекты, связанные со стимуляцией А1 рецепторов (бронхоспазм, брадикардия, атриовентрикулярная блокада).

Магния сульфат. Показания. Побочные эффекты.

Средства, применяемые при брадиаритмиях.

М-холиноблокаторы: атропина сульфат. Показания. Побочные эффекты. Адреномиметики: изопреналин, эпинефрин. Показания. Побочные эффекты. Выписать рецепты:

взрослому: прокаинамид (раствор для инъекций), эсмолол, соталол, атропина сульфат (раствор для инъекций)

ребенку 12 лет (40 кг): лидокаин (раствор для инъекций), верапамил (раствор для инъекций)

Вопросы для самоконтроля

1.Назовить шесть функций сердца.

2.Нарушение каких функций сердца приводит к аритмии?

3.Какие ионные каналы играют роль в развитии потенциала действия в проводящих кардиомиоцитах, волокон Пуркинье?

4.Какие ионные каналы играют роль в развитии потенциала действия в проводящих кардиомиоцитах синоатриального и атриовентрикулярного узлов?

5.Как вегетативная нервная система и уровень катехоламинов крови влияет на автоматизм и проводимость проводящих кардиомиоцитов?

6.Какие препараты применяют при наджелудочковой тахиаритмии?

7.Какие препараты применяют при желудочковой тахиаритмии?

8.Какие препараты применяют при смешанной тахиаритмии?

9.Какие препараты применяют при экстрасистолии?

10.Какие антиаритмические средства нежелательно назначать при сопутствующей сердечной недостаточности и почему?

11.Какие препараты применяют при атриовентрикулярной блокаде?

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Решение ситуационных задач.

4.Перечертить и заполнить таблицы:

Таблица 1

Сравнительная характеристика противоаритмических средств, влияющих на ионные каналы кардиомиоцитов

62

* Наличие эффекта обозначьте символом «+». 5. Выполнить выходной контроль.

Средства, применяемые при сердечной недостаточности (кардиотоники)

Цель: изучить нейро-гуморальные факторы регулирующие работу сердца. Виды и патогенез сердечной недостаточности. Классификация средств повышающих сократимость миокарда. Фармакологические эффекты, механизмы их развития, особености действия и клиническое применение кардиотонических средств. Освоить технику написания рецептов на лекарственные средства применяемые при сердечной недостаточности.

Вопросы для самостоятельной подготовки

63

Сердечная недостаточность: определение, причины. Классификация: острая и хроническая сердечная недостаточность; систолическая, диастолическая, систоло-диастолическая. Клинические проявления. Значение активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин- альдостероновой систем в патогенезе прогрессирования сердечной недостаточности (влияние на насосную функцию сердца, пред- и постнагрузки, объем циркулирующей крови).

Средства, увеличивающие сократительную способность миокарда. Кардиотониче-

ские средства: сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники.

Сердечные гликозиды. Классификация по источникам (виду растения) получения: препараты наперстянки шерстистой - дигоксин, ланатозид С, препараты строфанта Комбе - строфантин К, препараты ландыша - коргликон. Взаимосвязь структурной формулы сердечных гликозидов и их фармакокинетики и фармакодинамики. Классификация на гидрофильные (строфантин К, коргликон) и гидрофильно-липофильные (дигоксин, ланатозид С). Фармакологические эффекты. Механизм положительного инотропного, отрицательных хронотропного и дромотропного, положительного батмотропного эффектов. Показания для назначения. Понятие о насыщающей и поддерживающей дозах. Схемы назначения сердечных гликозидов. Интоксикация сердечными гликозидами (кардиальные и внекардиальные симптомы) и её лечение. Препараты калия, применяемые при гликозидной интоксикации – препараты калия (калия хлорид, калия и магния аспарагинат), реактиваторы Na,К-АТФазы (унитиол), комплексообразователи (ЭДТА натрия), антиаритмические средства.

Кардиотонические средства негликозидной структуры:

-бета1-адреномиметики – добутамин. Механизм кардиотонического действия. Показания для назначения. Побочные эффекты.

-дофамино- и адреномиметик – дофамин. Механизм кардиотонического действия. Особенности дозозависимого эфекта дофамина. Показания для назначения. Побочные эффекты.

-сенситизатор сократительных белков к кальцию - левосимендан. Механизм кардиотонического действия. Показания для назначения. Побочные эффекты.

-ингибиторы фосфодиэстеразы - милринон. Механизм кардиотонического действия. Показания для назначения. Побочные эффекты.

Средства, уменьшающие нагрузку на сердце (снижение пред-и/или постнагрузки, уменьшение объема циркулирующей крови) или уменьшающие стимпатические влияния на сердце.

Aнтагонисты АПФ (каптоприл, лизиноприл, фозиноприл, эналаприл, эналаприлат). Механизм действия. Показания, побочные эффекты.

Нитровазодилататоры: органические нитраты. Особенности назначения при сердечной недостаточности. Побочные эффекты.

Диуретики: тиазидные (гидрохлоротиазид), петлевые (фуросемид, торасемид), антагонисты альдостерона (спиронолактон). Особенности назначения при хронической сердечной недостаточности. Побочные эффекты.

Средства, уменьшающие симпатические влияния на сердце. β1–Адреноблокаторы (бисопролол, метопролол), β1,2,α1–адреноблокатор (карведилол). Механизм действия. Особенности назначения при хронической сердечной недостаточности. Побочные эффекты.

Выписать рецепты:

взрослому: дофамин, эналаприл, гидрохлортиазид, калия и магния аспарагинат, калия хлорид (концентрат для приготовления раствора для инфузий)

ребенку 10 лет (30 кг): дигоксин (раствор для инъекций), добутамин

Вопросы для самоконтроля

1.Укажите растения, являющиеся источником для получения сердечных гликозидов.

2.Какое строение имеют сердечные гликозиды? Какая связь между количеством гидроксильных групп в стероидном ядре и способностью препарата растворяться в воде и/или жирах?

64

3.Каков механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов?

4.Какие механизмы отрицательного хронотропного действия сердечных гликозидов?

5.Как влияют сердечные гликозиды на проводимость в атриовентрикулярном узле?

6.Укажите основные признаки токсического действия сердечных гликозидов.

7.Какие группы средств применяют при интоксикации сердечными гликозидами и принцип их действия?

8.Какие механизмы кардиотонического действия у негликозидных кардиотонических

средств?

9.Какие кардиотонические средства в первую очередь рекомендуют при острой сердечной недостаточности?

10.Какие группы лекарственных средств являются основными при лечении хронической сердечной недостаточности?

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Перечертить и заполнить таблицы:

4.Решение ситуационных задач.

5.Выполнить выходной контроль.

Гиполипидемические средства

Цель: изучить классификацию, механизм действия, показания и особенности применение гиполипидемических средств в комплексной терапии сосудистой патологии. Освоить технику написания рецептов на лекарственные средства с антиатерогенным действием.

Вопросы для самостоятельной подготовки

65

Виды липопротеинов, их состав, плотность и атерогенность. Значение атеросклероза для развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Классификация гиполипидемических средств:

–средства, понижающие содержание в крови холестерина: ингибиторы синтеза холестерина – статины (ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин); секвестранты желчных кислот – холестирамин

–средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов – фибраты (гемфиброзил, фенофибрат)

–средства, понижающие содержание в крови холестерина и триглицеридов – никотиновая кислота.

Эзетимиб

Механизмы антиатерогенного действия - угнетение синтеза липопротеинов в печени, активация эндоцитоза липопротеинов печенью, угнетение всасывания и активация катаболизма холестерина, активация катаболизма атерогенных липопротеинов, угнетение липолиза. Влияние на содержание антиатерогенных липопротеинов (высокой плотности). Показания к применению. Побочные эффекты.

Применение в комплексной терапии атеросклероза средств, уменьшающих повреждение сосудистой стенки: ангиопротекторы, антиоксиданты.

Выписать рецепты:

взрослому – симвастатин, никотиновую кислоту в качестве гиполипидемического средства;

ребенку 8 лет (масса тела 25 кг) – холестирамин; нет в РФ

Вопросы для самоконтроля

1.Состав и функция ЛПОНП, ЛПНН. Почему они могут быть атерогенными?

2.Состав и функция ЛПВП. Почему они антиатерогенны?

3.Какие гиполипидемические средства снижают содержание в крови ЛПОНП и ЛПНП?

4.Какие гиполипидемические средства снижают содержание в крови триглицеридов?

5.Какие гиполипидемические средства повышают содержание в крови ЛПВП?

6.Когда применяются гиполипидемические средства?

7.Механизм гиполипидемического действия статинов. Побочные эффекты.

8.Механизм гиполипидемического действия фибратов. Побочные эффекты.

9.Механизм гиполипидемического действия никотиновой кислоты. Побочные эффекты.

10.Механизм гиполипидемического действия холестирамина. Побочные эффекты.

11.Какие гиполипидемические средства нельзя комбинировать и почему?

12.Какие средства можно применять в комплексной терапии атеросклероза для уменьшения повреждения сосудистой стенки?

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного задания по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Решение ситуационных задач.

4.Перечертить и заполнить таблицу.

66

Фибраты

Никотиновая

кислота

5. Выполнить выходной контроль.

Венотропные средства

Цель: изучить классификацию, механизм действия и применений венотропных средств. Научиться оформлять рецепты на препараты данной группы.

Вопросы для самостоятельной подготовки

Классификация венотропных средств:

–венопротекторные препараты:

•препараты растительного происхождения: препараты рутина и его производных

(биофлавоноиды; рутозиды) – рутозид, троксерутин; препараты из листьев дерева Гинкго двулопастного: Гинкго двулопастного листев экстракт. Механизм действия. Показания для назначения, побочные эффекты.

• синтетические препараты: кальция добезилат. Механизм действия. Показания для назначения, побочные эффекты.

–Препараты с венотонизирующим и венопротекторным действием:

•препараты растительного происхождения: бифлавоноиды - диосмин, диосмин +

гесперидин, препараты из плодов конского каштана - эсцин, препараты из иглицы колючей - иглицы колючей экстракт сухой + гесперидин метилхалкон + аскорбиновая кислота; экстракт из виноградных косточек – эндотелон. Механизм действия. Показания для назначения, побочные эффекты.

• синтетические препараты: трибенозид. Механизм действия. Показания для назначения, побочные эффекты.

Выписать рецепты:

взрослому: диосмин + гесперидин, кальция добезилат, троксерутин (гель)

Вопросы для самоконтроля

1. Какие подгруппы венотропных препаратов выделяют?

2. Какие препараты относят к венопротекторным? Механизм их действия, показания для назначения, основные и побочные эффекты.

3. Какие препараты обладают венотонизирующим и венопротекторным эффектами. Механизм их действия, показания для назначения, основные и побочные эффекты.

5. Могут ли венотропные средства влиять на лимфоотток, микроциркуляцию и воспаление в периферических тканях?

67

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Решение ситуационных задач.

4.Выполнить выходной контроль.

Средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения

Цель: изучить особенности мозгового кровообращения, виды его нарушений и принципы комплексной фармакотерапии. Научиться выписывать рецепты на лекарственные препараты.

Вопросы для самостоятельной подготовки

Виды нарушения мозгового кровообращения: острые (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения) и хронические (начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия). Типы и подтипы острого церебрального инсульта: ишемический (тромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный); геморрагический (внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние).

Лекарственные средства, применяемые при ишемическом инсульте.

Средства для проведения гемодилюции. Низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин, реомакродекс. Механизм действия, побочные эффекты.

Фибринолитики: алтеплаза. Механизм действия, побочные эффекты, помощь при передозировке.

Антикоагулянты: прямые – гепарин, низкомолекулярные гепарины (далтепарин натрия, эноксапарин натрия); непрямые – варфарин. Механизм действия, побочные эффекты, помощь при передозировке (протамин сульфат, филлохинон). Свежезамороженная плазма одновременно с гепарином (при недостатке антитромбина III).

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, ацетилсалициловая кислота+ дипиридамол. Механизм действия, побочные эффекты.

Средства, повышающие мозговой кровоток.

Классификация:

а) блокаторы кальциевых каналов: нимодипин, циннаризин. Механизм действия, побочные эффекты.

б) производные алкалоидов барвинка: винпоцетин. Механизм действия, побочные эффекты.

в) пуриновые производные (метилксантины): аминофиллин. Механизм действия, побочные эффекты.

г) никотиновая кислота и её производные: ксантинола никотинат. Механизм действия, побочные эффекты.

д) производные алколоидов спорыньи: ницерголин. Механизм действия, побочные эффекты.

е) производные ГАМК: никотиноил гамма-аминомасляная кислота. Механизм действия, побочные эффекты.

Средства, применяемые при мигрени.

Значение серотонина и вазоактивных пептидов (субстанция Р, кальцитониноподобный пептид) в развитии приступа мигрени. Роль 5-НТ-рецепторов.

Средства для купирования приступов мигрени. Классификация:

- неопиоидные (ненаркотические анальгетики): парацетамол; НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, напроксен); НПВС в комбинации с другими средствами (ацетилсалициловая кислота+кофеин+парацетамол, кодеин+кофеин+парацетамол). Механизмы действия, побочные эффекты.

68

-алкалоиды спорыньи: дигидроэрготамин. Механизмы действия, побочные эффекты.

-алкалоиды спорыньи в комбинации с другими средствами: кофеин + эготамин; эрготамина тартрат+кофеин+дименгидринат; дигидроэрготамин+кофеин. Механизмы действия, побочные эффекты.

-производные индола (триптаны): суматриптан (агонист 5-НТ1D-рецепторов), золмитриптан и наратриптан (агонисты 5-НТ1В/1D-рецепторов). Механизмы действия, побочные эффекты.

Средства, применяемые для профилактики приступов мигрени. Классификация:

-бета-адреноблокаторы: пропранолол, метопролол, атенолол. Механизм действия, побочные эффекты.

-блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нимодипин, циннаризин. Механизм действия, побочные эффекты.

-антисеротониновые средства: метисергид. Механизм действия, побочные эффекты.

-неопиоидные анальгетики центрального действия: антиконвульсанты (вальпроевая кислота); трициклические антидепрессанты (амитриптиллин); блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (ципрогептадин); α2-адреномиметики (клонидин). Механизм действия, побочные эффекты.

–нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, напроксен. Механизм действия, побочные эффекты.

Выписать рецепты:

взрослому: ацетилсалициловая кислота как антиагрегант, дигидроэрготамин, нимодипин (раствор для инфузий), реополиглюкин, суматриптан.

Вопросы для самоконтроля

1.Укажите виды нарушения мозгового кровообращения.

2.Механизм действия низкомолекулярных декстранов, способствующий восстановлению кровотока в ишемизированном отделе головного мозга.

3.Механизм действия тромболитиков, способствующий восстановлению кровотока в ишемизированном отделе головного мозга.

4.Механизм действия антикоагулянтов прямого действия, способствующий восстановлению кровотока в ишемизированном отделе головного мозга.

5.Механизм действия антикоагулянтов непрямого действия, способствующий восстановлению кровотока в ишемизированном отделе головного мозга.

6.Механизм действия антиагрегантов, способствующий восстановлению кровотока в ишемизированном отделе головного мозга.

7.Какие группы лекарственных средств повышают мозговой кровоток? Механизм такого эффекта.

8.Какие группы лекарственных средств рекомендуют для купирования острого приступа мигрени? Механизм их действия.

9.Какие группы лекарственных средств рекомендуют для профилактики приступов мигрени? Механизм их действия.

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Решение ситуационных задач.

4.Выполнить выходной контроль.

Диуретические средства

69

Цель: изучить точки приложения, классификацию, механизмы действия, применение, побочные эффекты и противопоказания мочегонных средств. Научиться оформлять рецепты на данную группу средств.

Вопросы для самостоятельной подготовки

Строение и функции нефрона. Механизм реабсорбции Na+, CI¯, К+, Са++, Mg++ и воды в разных отделах нефрона. Механизмы секреции К+ и Н+ в дистальных канальцах и собирательных трубках. Роль антидиуретического гормона, альдостерона, простагландинов, паратиреоидного и предсердного натрийуретического гормонов.

Классификация диуретиков по способности первоначально влиять на нарушение реабсорбции натрия или воды (гидруретики и салуретики); по точке приложения действия диуретика; по силе диуретического эффекта, по способности влиять на электролитный баланс (кальция, калия); по способности влиять на кислотно-основное состояние.

Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб). Механизм диуретического эффекта. Участие карбоангидразы в продукции внутриглазной и спинномозговой жидкости. Применение ацетазоламида при глаукоме и повышенном внутричерепном давлении. Побочные эффекты.

Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид). Локализация и механизм действия. Показания. Побочные эффекты.

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, индапамид) диуретики. Локализация и механизм действия. Показания. Побочные эффекты.

Калийсберегающие диуретики: блокаторы натриевых каналов (триамтерен) и антагонисты альдостерона (спиронолактон). Локализация и механизм действия. Показания. Побочные эффекты.

Комбинированные препараты диуретиков: триамтерен/гидрохлоротиазид. Показания. Побочные эффекты.

Осмотические диуретики (маннитол). Механизм диуретического и дегидратирующего действия, влияние на выведение ионов Na и К. Влияние на внутриглазное и внутричерепное давление. Показания. Побочные эффекты.

Растительные препараты с диуретическим эффектом (березы, брусники, горца птичьего, ортосифона, можжевельника, эрвы шерстистой). Показания для назначения.

Выписать рецепты:

взрослому: индапамид, маннитол, гидрохлоротиазид/триамтерен; ребенку 8 лет (25 кг) фуросемид для парентерального введения, ацетазоламид внутрь.

Вопросы для самоконтроля

1.Назовите отделы нефрона и основные процессы мочеобразования. Воздействие на какие из них может привести к усилению диуретического эффекта?

2.Какие механизмы реабсорбции натрия и/или воды характерны для определенного отдела нефрона?

3.По каким принципам можно классифицировать мочегонные средства?

4.Основные показания и побочные эффекты ацетазоламида.

5.Основные показания и побочные эффекты петлевых диуретиков.

6.Основные показания и побочные эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

7.Основные показания и побочные эффекты калийсберегающих диуретиков.

8.Какие диуретики применяют при неотложных состояниях?

9.Какие группы диуретики применяют для «плановой» терапии?

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Решение ситуационных задач.

70