Руководство к практическим занятиям по фармакологии Учеб. пособие - печатьКЕВ

4.Решение ситуационных задач.

5.Выполнить выходной контроль.

Препараты гормонов пожелудочной железы. Синтетические гипогликемические средства

Цель: изучить классификации, механизм действия, фармакодинамические эффекты, особенности, показания, побочные действия, противопоказания и осложнения гормонов поджелудочной железы и их заменителей. Научиться выписывать рецепты и расчитывать дозы на гипогликемические средства.

Вопросы для самостоятельной подготовки

Гормоны поджелудочной железы: инсулин, глюкагон. Патофизиология сахарного диабета І и II типа.

Инсулин. Базальная и посталиментарная секреции инсулина. Влияние на усвоение глюкозы тканями, глюконеогенез в печени, синтез гликогена, белков и жиров. Механизм действия. Применение при сахарном диабете I типа.

Препараты человеческого и свиного инсулина?????. Препараты быстрого и короткого действия, имитирующие посталиментарную секрецию: инсулин растворимый, инсулин лиспро. Различия между препаратами. Суспензионные препараты медленного и длительного действия, имитирующие базальную секрецию: средней продолжительности цинк инсулин (инсулин ленте), инсулин изофан (инсулин NPH); длительнодействующие – цинк инсулин кристаллический (инсулин ультраленте). Значение цинка и протамина в их создании. Правила введения инсулина: время и место инъекции, дозирование. Побочные эффекты. Помощь при гипогликемии. Глюкагон. Влияние на гликогенолиз и глюконеогенез в печени, побочные эффекты.

Синтетические сахароснижающие средства.

Производные сульфонилмочевины: глибенкламид, гликлазид, глипизид. Влияние на секрецию инсулина бета-клетками и на чувствительность инсулиновых рецепторов к действию инсулина. Побочные эффекты.

Бигуаниды: метформин. Влияние на глюконеогенез в печени, захват глюкозы периферическими тканями, всасывание глюкозы в кишечнике, липолиз и липогенез, Изменение массы тела и количества инсулиновых рецепторов. Побочные эффекты.

91

Ингибиторы альфа-глюкозидаз: акарбоза. Влияние на всасывание углеводов. Побочные эффекты.

Тиазолидиндионы: пиоглитазон. Влияние на чувствительность тканей к инсулину и глюконеогенез в печени. Механизм действия, применение, побочные эффекты.

Меглитиниды: репаглинид. Механизм действия, применение, побочные эффекты. Выписать рецепты:

взрослому - инсулин при диабетическом кетоацидозе; средство при тяжелой гипогликемии с потерей сознания; глибенкламид; метформин; акарбоза; репаглинид; ребенку 12 лет (масса тела 36 кг) - инсулин промежуточного действия и простой инсулин при кетонурии без ацидоза и дегидратации.

Вопросы для самоконтроля

1.Механизм действия инсулина. Как влияет инсулин на обмен белков, жиров, углеводов и электролитов?

2.Что такое базальная и посталиментарная секреция инсулина? Препараты, имитирующие различные виды секреции.

3.Причины развития сахарного диабета I и II типа. Симптомы сахарного диабета.

4.Правила введения инсулина.

5.Побочные эффекты инсулинотерапии.

6.Классификация синтетических гипогликемических средств. Механизм их действия.

7.Показания для назначения синтетических гипогликемических средств. Побочные эффекты.

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Перечертить и заполнить таблицы:

4.Решение ситуационных задач.

5.Выполнить выходной контроль.

Глюкокортикоиды и минералокортикоиды

Цель: изучить классификации, механизм действия, фармакодинамические эффекты, особенности, показания, побочные действия, противопоказания и осложнения глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Научиться выписывать рецепты на лекарственные средства.

Вопросы для самостоятельной подготовки

92

Глюкокортикостероиды. Природные и синтетические (нефторированные и фторированные) глюкокортикостероиды.

Противовоспалительное действие. Механизм действия: подавление синтеза медиаторов воспаления (липокортины и фосфолипаза А2, ЦОГ 2). Показания к назначению.

Иммуносупрессивное действие. Механизм действия: подавление синтеза цитокинов (ингибирование экспрессии их генов). Угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Использование иммуносупрессивного действия при аутоиммунных заболеваниях и пересадке органов.

Побочное действие, связанное с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами (ЖКТ, сопротивляемость инфекционным заболеваниям).

Противоаллергическое действие: подавление IgE – зависимой секреции гистамина и лейкотриена тучными клетками и базофилами. Применение при аллергических заболеваниях.

Влияние на кроветворение: количество лимфоцитов и массу лимфоидной ткани. Применение при опухолях из лимфоцитов и их предшественников (лимфомах).

Влияние на функции эндокринной системы. Связь глюкокортикоидов с действием других гормонов (пермессивное действие). Регуляция секреции АКТГ. Применение для подавления продукции АКТГ при врожденной гиперплазии коры надпочечников. Эффекты, связанные с отменой глюкокортикоидов: ятрогенная надпочечниковая недостаточность.

Влияние на углеводный и белковый обмены: накопление гликогена и глюконеогенез в печени; утилизация глюкозы, распад белка и липолиз в периферических тканях. Гипергликемия, вызываемая глюкокортикоидами.

Влияние на липидный обмен: перераспределение жира, усиление липолитического действия СТГ и адреналина. Влияние на синтез сурфактанта у недоношенных. Побочные эффекты.

Влияние на водно-электролитный баланс (минералокортикоидное действие): реабсорбцию натрия, экскрецию калия и протонов водорода. Влияние на всасывание кальция в кишечнике и экскрецию кальция с мочой. Применение гидрокортизона при надпочечниковой недостаточности и гиперкальциемии.

Влияние на ССС: АД и сократимость миокарда. Применение при шоке.

Влияние на ЦНС. Неврологические и психические нарушения (эйфория, депрессия, психозы).

Механизм действия: взаимодействие с внутриклеточными рецепторами, регуляция экспрессии генов-мишеней, изменение количества и спектра синтезируемых белков.

Синтетические производные гидрокортизона: нефторированные - преднизолон, метилпреднизолон; фторированные соединения – флудрокортизон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон. Различия по силе и длительности противовоспалительного действия, выраженности минералокортикоидной активности.

Ингаляционные препараты глюкокортикоидов: беклометазон, флунизолид. Применение при бронхиальной астме и аллергическом рините. Побочные эффекты.

Препараты глюкокортикоидов для наружного применения: дифторированные соединения – флуоцинолон, флуметазон. Применение при воспалительных заболеваниях кожи неинфекционного происхождения. Введение глюкокортикоидов в очаг поражения; значение триамцинолона ацетонида. Местные побочные эффекты. Возможность системного действия.

Минералокортикоиды – альдостерон, дезоксикортикостерон: влияние на обмен натрия и калия, эффекты при избыточной продукции и недостатке, показания к применению. Антагонист минералокортикоидов – спиронолактон.

Выписать рецепты:

взрослому: беклометазон (для интраназального применения); гидрокортизон в/в; кортикостероидную мазь; триамцинолона ацетонид (для введения в сустав); ребенку 2 лет (масса тела 14 кг) - преднизолон (таблетки).

Вопросы для самоконтроля

1. Классификация глюкокортикоидов. Препараты системного и местного действия.

93

2.Механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов. Показания для назначения.

3.Механизм иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов. Показания для назначения.

4.Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов. Показания для назначения.

5.Механизм противошокового действия глюкокортикоидов. Показания для назначения.

6.Как влияют глюкокортикоиды на водно-электролитный баланс?

7.Перечислите побочные эффекты глюкокортикоидов, связанные с физиологическим действием (влияние на белковый, углеводный и жировой обмены).

8.Перечислите побочные эффекты глюкокортикоидов.

9.Механизм развития ятрогенной надпочечниковой недостаточности. Меры профилактики.

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного задания по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Перечертить и заполнить таблицы:

Таблица 2

Сравнительная характеристика системных глюкокортикоидов

4.Решение ситуационных задач.

5.Выполнить выходной контроль.

Препараты половых гормонов и их синтетические заменители

Цель: изучить классификации, механизм действия, особенности применения, побочные эффекты и осложнения препаратов половых гормонов. Научиться оформлять рецепты на гормональные средства.

94

Вопросы для самостоятельной подготовки

Препараты женских половых гормонов, их антагонисты.

Гаметогенная и эндокринная функции яичников. Влияние эстрогенов и гестагенов на половые органы, молочные железы, вторичные половые признаки и рост в пубертатном периоде. Циклическое функционирование яичников (менструальный цикл): взаимодействие гипофизарных и яичниковых гормонов; вызываемые ими гистологические изменения.

Эстрогенные препараты. Классификация (стероидные природные и синтетические, нестероидные эстрогены).

Стероидные природные эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол. Физиологические эффекты. Механизм действия. Клинические проявления недостаточного и избыточного действия.

Гепатоцеллюлярное действие эстрадиола: активация синтеза факторов свертывания крови, ангиотензиногена; ферментов, синтезирующих триглицериды. Пути введения, приводящие к уменьшению печеночных эффектов (инъекционный, трансдермальный и вагинальный).

Фармакокинетика эстрадиола: превращение в эстрон и эстриол. Использование эстрогенов для заместительной терапии при первичной недостаточности яичников, кастрации и менопаузе. Побочные эффекты: кровотечения, гиперплазия эндометрия. Значение гестагенов для профилактики гиперплазии. Другие побочные эффекты. Особенности действия и использования эстриола.

Стероидные синтетические эстрогены: этинилэстрадиол. Эффективность при пероральном назначении. Влияние на продукцию ФСГ и ЛГ. Использование для контрацепции. Побочные эффекты.

Нестероидные синтетические эстрогены: гексэстрол. Фенолы и эстрогенная активность. Применение при раке предстательной железы. Побочные эффекты.

Антиэстрогенные средства. Кломифен цитрат: влияние на систему гипоталамус – гипофиз – яичники, использование для индукции овуляции. Тамоксифен. Влияние на эстрогеновые рецепторы в клетках молочных желез. Использование при раке грудной железы в постменопаузном периоде.

Гестагенные препараты. Классификация: прогестерон и его производные, норстеро-

иды.

Прогестерон: строение, физиологические эффекты, механизм действия, проявления недостаточного и избыточного действия. Применение прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы, преждевременном половом созревании; антипролиферативное действие при раке грудной железы и тела матки, эндометриозе, лечении эстрогенами. Производные прогестерона: гидроксипрогестерон, медроксипрогестерон, мегестрол (мегейс), ципротерон (андрокур). Сравнительная характеристика препаратов: особенности фармакокинетики (степень первичного метаболизма в печени, длительность действия при в/м введении) и фармакодинамики.

Гестагены – производные 19нортестостерона (норстероиды): левоноргестрел, норгестрел, норэтистерон, гестоден. Влияние на секрецию гонадотропинов, выраженность первичного метаболизма в печени и метаболических эффектов. Влияние на плод во время беременности. Использование для гормональной контрацепции.

Антигестагенные средства: мифепристон. Механизм действия. Использование для прерывания беременности в комбинации с простагландином Е1 (мизопростолом).

Пероральные контрацептивные средства. Классификация: эстроген-гестагенные препараты, гестагенные и посткоитальные контрацептивы.

Эстроген-гестагенные препараты: комбинации этинилэстрадиола (ЭЭ) с норстероидами. Монофазные комбинации с высоким содержанием эстрогена: ЭЭ/норгестрел, со средним содержанием эстрогена: ЭЭ/левоноргестрел, с низким содержанием содержания эстрогена: ЭЭ/гестоден; двухфазные комбинации: ЭЭ/левоноргестрел, трехфазные комбинации: ЭЭ/левоноргестрел. Механизм действия, сравнительная характеристика, побочные эффекты. Использование бигормональных контрацептивов с лечебной целью. Гестагенные препараты, применяемые в малых дозах: левоноргестрел (микролют). Механизм действия. Посткоиталь-

95

ные контрацептивы: гестагены, применяемые в больших дозах (левоноргестрел). Механизм действия.

Препараты мужских половых гормонов, их антагонистов Тестостерон. Регуляция секреции тестостерона: гонадолиберин, лютеинизирующий

гормон. Физиологические функции: влияние на половую дифференцировку плода в 1 триместре беременности, половое развитие в пре- и пубертатный периоды, вирилизацию у взрослых. Механизм действия: связывание с внутриклеточными рецепторами; превращение в дигидротестостерон в тканях, содержащих 5-альфа-редуктазу; превращение в эстрадиол с помощью ароматазы. Значение эстрадиола для действия тестостерона на кости.

Препараты тестостерона: тестостерон для накожного нанесения (пластырь, гель); эфиры – тестостерона пропионат, тестостерона энантат; 17-алкилированные производные – метилтестостерон. Особенности фармакокинетики. Применение. Побочные эффекты.

Препараты измененного тестостерона: анаболические стероиды – нандролон, ме-

тандиенон. Цель появления. Отсутствие преобладания анаболической активности над андрогенной. Фармакокинетика. Противозаконное использование спортсменами. Побочные эффекты; проявления маскулинизирующего действия при использовании представителями женского пола.

Антиандрогены. Ингибиторы синтеза тестостерона: аналоги гонадолиберина (гозерелин, трипторелин). Механизм действия, применение при метастазирующем раке предстательной железы.

Лекарственные средства, блокирующие действие андрогенов: блокаторы андрогено-

вых рецепторов – флутамид, бикалутамид. Механизм действия. Влияние на секрецию ЛГ, сочетание с аналогами гонадолиберина при метастазирующем раке предстательной железы. Антиандрогенное действие спиронолактона, ципротерона. Ингибиторы 5 альфа-редуктазы: финастерид. Механизм действия. Применение при аденоме предстательной железы, гирсутизме, андрогенной алопеции. Побочное действие.

Выписать рецепты:

взрослому: эстрадиол (крем); тамоксифен; гидроксипрогестерон; левоноргестрел для гормональной контрацепции; этинилэстрадиол/гестоден; тестостерона пропионат; трипторелин; финастерид; ребенку: эстрадиол (пластырь, девочке 11 лет при первичной яичниковой недостаточности);

Вопросы для самоконтроля

1.Циклическое функционирование яичников. Синтез эстрогенов и гестагенов в разные фазы цикла.

2.Физиологические эффекты эстрогенов в постпубертатном периоде.

3.Метаболические эффекты эстрогенов.

4.Взаимодействие гипофизарных и яичниковых гормонов.

5.Классификация эстрогенных препаратов.

6.В каких случаях, и какие эстрогены используют с целью заместительной терапии?

7.Как влияет эстрадиол на синтез факторов свертывания крови?

8.Механизм действия антиэстрогенных средств? Показания к их назначению.

9.Строение прогестерона, физиологические эффекты, механизм действия, проявления недостаточного и избыточного действия.

10.Показания к применению прогестерона и его производных.

11.Метаболические эффекты норстероидов. Применение.

12.Мифепристон: механизм действия, показания к применению.

13.Физиологические эффекты тестостерона. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания.

14.Анаболические стероиды: их эффекты, применение, побочные эффекты (у детей, женщин, мужчин).

96

15. Антиандрогенные средства: блокаторы рецепторов андрогенов, ингибиторы 5- алфа-редуктазы. Механизм действия, показания к назначению.

97

Аудиторная работа

1.Выполнение индивидуального контрольного занятия по рецептуре (входной контроль).

2.Ознакомиться с образцами препаратов по теме (оригинальные упаковки и/или их компьютерная версия).

3.Перечертить изаполнить таблицы:

98

4.Решение ситуационных задач.

5.Выполнить выходной контроль.

Витаминные препараты

Цель: изучить классификации, механизм действия, фармакодинамические эффекты, особенности применения, побочные эффекты и осложнения водо- и жирорастворимых витаминов. Научиться оформлять рецепты на витамины и рассчитывать детские дозы витамина Д.

Вопросы для самостоятельной подготовки.

Водо- и жирорастворимые витамины. Строение. Источники и суточная потребность. Причины авитаминоза (недостаточное содержание в пище, нарушение всасывания, повышенная потребность).

Водорастворимые витамины.

Тиамин (В1). Коферментная форма - тиаминдифосфат. Метаболические функции: окислительное декарбоксилирование α-кетокислот (пируват- и α- кетоглютаратдегидрогеназы) и 2-кетосахаров (транскетолазы).

Симптомы недостаточности: синдром Вернике-Корсакова, периферическая нейропатия, сердечная недостаточность. Применение, побочные эффекты.

Рибофлавин (В2). Коферменты - ФМН и ФАД. Метаболические функции: реакция переноса электронов водорода. Симптомы недостаточности: нарушение целостности слизистых оболочек. Применение.

Ниацин (РР): никотиновая кислота, никотинамид. Влияние триптофана на потребность в никотиновой кислоте. Коферментные формы - НАД, НАДФ. Метаболические функции: реакции переноса электронов; участие НАДФ в синтезе жирных кислот и стероидов. Симптомы недостаточности; использование при пеллагре.

Фармакологические эффекты никотиновой кислоты: сосудорасширяющий, гиполипидемический. Применение, побочные эффекты.

Пантотеновая кислота (В5). Коферментная форма - КоА. Метаболические функции: реакция переноса ацильных групп; влияние на окисление и синтез жирных кислот; ацетилирование; синтез кортикостероидов; процессы окислительного декарбоксилирования. Симптомы недостаточности. Применение.

Витамин В6: пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин. Коферментная форма - пиридоксальфосфат. Метаболические функции: участие в метаболизме аминокислот, активности гликогенфосфорилазы. Влияние уровня потребления белков на потребность в витамине В6. Симптомы недостаточности (энцефалопатия, эпилептические припадки, нейропатия, анемия). Значение пиридоксина при лечении изониазидом. Применение.

99

Биотин. Коферментная форма - N-карбоксибиотиниллизин. Метаболические функции: реакции переноса СО2 карбоксилазами. Дефицит биотина: причины (значение лечения антибиотиками), симптомы. Применение.

Витамин В12 (цианокобаламин). Строение. Коферментные формы: метилкобаламин и аденозилкобаламин. Метаболические функции. Роль метилкобаламина при синтезе метионина из гомоцистеина; взаимодействие с метилтетрагидрофолатом; участие в синтезе ДНК. Дефицит метилкобаламина: нарушение кроветворения; его механизм (накопление метилтетрагидрофолата, недостаток других форм фолиевой кислоты). Участие аденозилкобаламина в изомеризации l-метилмалонилКоА в сукцинил-КоА; влияние на липидный и углеводный обмены. Недостаток аденозилкобаламина: повреждение миелиновой оболочки (неврологические нарушения). Всасывание, распределение, выведение. Применение при авитаминозе В12. Другие показания для назначения.

Фолиевая кислота. Строение. Коферментная форма: тетрагидрофолевая кислота. Метаболические функции: акцептор и донор одноуглеродных групп. Участие в клеточном метаболизме: превращении гомоцистеина в метионин (взаимодействие с метилкобаламином), серина в глицин; синтезе дезокси-ТМФ и пуринов. Образование дигидрофолиевой кислоты при синтезе дезокси-ТМФ; необходимость восстановления ее дигидрофолатредуктазой до ТГФК. Лекарственные средства, подавляющие дигидрофолатредуктазу и образование ТГФК (метотрексат, пириметамин, триметоприм). Всасывание, распределение и выведение (полиглутаматы фолиевой кислоты в пище, их гидролиз, восстановление и метилирование ТГФК в слизистой тощей кишки, перенос метил-ТГФК в ткани). Симптомы недостаточности. Применение. Развитие дефектов нервной трубки при дефиците фолиевой кислоты во время беременности (позвоночная расщелина, анэнцефалия).

Аскорбиновая кислота (витамин С). Метаболические функции: кофактор реакции гидроксилирования. Участие в синтезе компонентов межклеточного вещества эндотелия капилляров, зубов, костей; синтезе карнитина; превращении фолиевой кислоты в фолиновую; метаболизме лекарственных средств в микросомах; всасывании железа в кишечнике, стероидогенезе в надпочечниках; синтезе гемоглобина. Антиоксидантная функция. Симптомы недостаточности. Применение. Побочное действие больших доз (экскреция оксалатов, камни в почках).

Жирорастворимые витамины.

Витамин Е (токоферол). Всасывание, транспорт в составе хиломикронов и ЛПОНП, запасание в мембранах клеток и их органелл. Антиоксидантная функция: предотвращение самоокисления полиненасыщенных жирных кислот в составе липидов клеточных и субклеточных мембран. Роль в метаболизме селена. Симптомы недостаточности как результат повреждения мембран из-за перекисного окисления липидов: неврологические нарушения, гемолиз эритроцитов, атеросклероз, расстройства репродуктивной функции. Применение.

Витамин А: ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота. Взаимопревращения ретинола и ретиналя; превращение ретиналя в ретиноевую кислоту. Цис- и транс-изомеры вит. А.Физиологические функции витамина А. Участие ретиналя в процессе зрения: механизм действия; гемералопия при дефиците витамина А. Влияние ретинола на репродуктивную функцию; самопроизвольные аборты и пороки развития при дефиците витамина А. Остеогенез и ретинол; влияние на иммунитет (пролиферацию лимфоцитов, активность NK-клеток, синтез антител). Снижение сопротивляемости инфекциям при дефиците витамина А. Влияние витамина А на пролиферацию и дифференцировку эпителия; значение ретиноевой кислоты. Симптомы дефицита: кератомаляция, сухость и ороговение эпителия дыхательных путей, эпидермиса кожи; изменение эпителия мочевых путей, ЖКТ, потовых желез. Механизм действия витамина А: внутриклеточные ретиноидные рецепторы, экспрессия генов, регулирующее действие на синтез белков; изменение экспрессии рецепторов некоторых гормонов. Препараты витамина А. Ретинола пальмитат (транс-ретинол), рыбий жир (смесь транс-, цисизомеров ретинола); применение при авитаминозе А. Третиноин (транс-ретиноевая кислота); местное использование при заболеваниях кожи (угри). Изотретиноин (13-цис-ретиноевая

100