Комплексное лечение хронической боли (И.Ю. Суворова)

Независимое издание для практикующих врачей www.rmj.ru

Комплексное лечение хронической боли

О статье

Автор: Суворова И.Ю.

Боль является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдания миллионам людей во всем мире. По оценкам экспертов, боль является спутником 70–90% всех заболеваний, а распространенность хронических болевых синдромов составляет 45– 68% [1]. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста от 30 до 55 лет с максимальной распространенностью в возрасте 30–39 лет [7,16]. Боль в спине многофакторна. К факторам риска развития боли в спине относят возраст, пол, социально– экономический статус. В формировании боли заинтересованы самые разные структуры опорно–двигательного аппарата. Первый эпизод боли в спине чаще возникает на 3–м десятилетии жизни. Высокая заболеваемость сохраняется с 3–го до 6–го десятилетия. Повышенная физическая активность лиц молодого возраста, возможно, предрасполагает к возникновению эпизодов боли в спине. Тем не менее, природой с увеличением возраста позвоночник «предуготован» к повреждению, даже в отсутствие большой нагрузки, из–за нарастания в нем дегенеративных изменений, что предрасполагает к возникновению хронической боли в спине у пожилых людей. Среди пожилых людей боль в спине чаще регистрируется у женщин, что, возможно, связано с большей распространенностью у них остеопороза позвоночника. Острая боль в шейном отделе позвоночника также чаще отмечается у женщин, а распространенность хронической боли (длительностью более 1 года) не имеет половых различий. Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2) является фактором риска боли в спине. Боль в спине чаще встречается у курящих. В ее развитии имеет большое значение повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. К факторам риска возникновения боли в спине относятся подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте. Боль в шее связана с длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным (более 95% рабочего времени) сидением, а также воздействием вибрации на руки. Неудовлетворенность условиями труда также является фактором риска возникновения боли в шее и пояснице.

Прослеживается независимая от других факторов значимая связь между психологическими факторами – стрессом, тревожностью, депрессией, страхом, связанным с болью, и возникновением боли в спине. Психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей. У пациентов практически всегда диагностируются дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника, которые могут являться причиной активации ноцицепторов – свободных нервных окончаний, воспринимающих повреждающие стимулы. Они выявлены в надкостнице позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвонковых дисков, вентральной части твердой мозговой оболочки, дугоотросчатых (фасеточных) суставах, задней продольной, желтой, межостистой связках, эпидуральной жировой клетчатке, в стенках артерий и вен, паравертебральных мышцах, чувствительных и вегетативных ганглиях [1,3,5]. Появление патологического процесса в одной из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента может приводить к активации ноцицепторов и возникновению боли. В ответ на это повреждение происходит выброс альгогенных соединений, например гистамина, серотонина, простагландинов, брадикинина, субстанции Р, который способствует нарушению локальной микроциркуляции. Эти биологически активные вещества способствуют центральной и периферической сенситизации, т.е. повышению возбудимости и формированию вторичной гипералгезии поврежденной ткани. Наличие болей усиливает тонус мышц, приводит к спазму сосудов, гипоксии и вазоактивному отеку тканей, которые, в свою очередь, также вызывают боль, образуя порочный круг боль – спазм – боль. Весь каскад этих изменений способствует хронизации патологического процесса (рис. 1) [1].

Однако дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой для возникновения боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов признаков дегенеративно–дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью. По данным магнитно–резонансной томографии у людей, не страдающих болями в спине, в возрасте от 25 до 39 лет – более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет – в 100% случаев выявляются дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника, в том числе и протрузии дисков до 2–4 мм [3]. Дегенеративные изменения в позвоночнике могут способствовать активации ноцицепторов в условиях перегрузки, однако конечное восприятие и оценка боли во многом будут зависеть от центральных механизмов, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности [5].

В формировании болевого синдрома прослеживается этапность его развития. В самом начале имеет место повреждение фиброзного кольца, мышц, суставов и нервных стволов. В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы. Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Компрессионные синдромы в свою очередь делят на корешковые, спинальные и нейрососудистые. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Рефлекторные синдромы подразделяются на мышечно–тонические, нейрососудистые и нейродистрофические. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов. По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично–крестцового уровней.

Их можно еще разделить на компрессионные и рефлекторные. Рефлекторные возникают за счет раздражения ноцицептивных рецепторов, компрессионные – компрессии корешков спинного мозга. В некоторых случаях сложно разделить механизмы возникновения болей, т.к. они могут сочетаться. К такому случаю относится выпадение грыжи диска: межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска – пульпозное ядро – смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска.

Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный

канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это приводит к спазму сегментарных мышц, имеющему защитный характер и приводящему к иммобилизации пораженного сегмента, но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка, которое обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезе которых определенная роль может принадлежать иммунологическим процессам [6]. На первом месте (60–80%) по частоте встречаемости стоят поражения пояснично–крестцового, а на втором (около 10%)– шейного отдела позвоночника.

Шейные синдромы. Клинические синдромы шейной локализации во многом определяются особенностями строения шейного отдела позвоночника: между С1 и С2 нет диска, С2 имеет зуб, который в патологических условиях может быть причиной компрессии структур позвоночника. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Ниже С3 позвонки соединяются с помощью унковертебральных суставов, структуры которых могут деформироваться и служить источником компрессии.

Компрессионные синдромы шейной локализации. На шейном уровне компрессии могут подвергаться не только корешки или сосуды, но и спинной мозг. Сдавливание сосудов и/или спинного мозга проявляется клиническим синдромом полного или, что встречается чаще, частичного поперечного поражения спинного мозга со смешанным парезом рук и нижним спастическим парапарезом.

Шейные рефлекторные синдромы. Клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации определяется болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне. Нарушений чувствительности, как правило, не бывает. Следует отметить, что причиной болей в шее, надплечье, лопатке может быть сочетание нескольких факторов, например рефлекторный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника в сочетании с микротравмами тканей суставов, сухожилий и других структур опорно–двигательного аппарата. Так, при плечелопаточном периартрозе многие исследователи отмечают у таких больных поражение С5–С6 дисков, а также травму плечевого сустава либо инфаркт миокарда, либо другие заболевания, которые играют роль пусковых. Клинически при плечелопаточном периартрите отмечаются боль в периартикулярных тканях плечевого сустава и ограничение движений в нем. Возможны только маятникообразные движения плеча в сагиттальной плоскости («синдром замороженного плеча»). Болезненны при пальпации приводящие мышцы плеча и периартикулярные ткани, особенно в области клювовидного отростка и подакромиальной зоне. Чувствительные расстройства не определяются, сухожильные рефлексы сохранены, иногда несколько оживлены.

К рефлекторным шейным синдромам относится синдром передней лестничной мышцы, которая соединяет поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков с первым ребром. При вовлечении в процесс этой мышцы возникают боли по передненаружной поверхности шеи, иррадиирующие по локтевому краю предплечья и кисти. При пальпации передней лестничной мышцы (на уровне середины грудино–ключично–сосцевидной мышцы, несколько латеральнее) определяется ее напряжение, а при наличии мышечных триггерных точек в ней воспроизводятся зоны распространения боли

– плечо, грудь, лопатка, кисть.

Вертеброгенные неврологические осложнения в грудном отделе позвоночника при остеохондрозе встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает смещения и компрессии. Боли в грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в том числе специфических) и воспалительно–дегенеративных заболеваниях (анкилозирующий спондилоартроз, спондилит и др.). В лечебной практике первое место по обращаемости занимают поражения поясничного и пояснично–крестцового отделов позвоночника.

Поясничные компрессионные синдромы. Верхнепоясничные компрессионные синдромы – относительно редкие. Компрессия корешка L2 (диск L1–L2) проявляется болями и выпадением чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов. Компрессия корешка L4 (диск L2–L4) проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса. Компрессия корешка L5 (диск L4–L5) – частая локализация. Проявляется болями в пояснице с

структурах ЦНС. Среди неселективных НПВП используются диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы ЦОГ. Противовоспалительное действие селективных НПВП связано с торможением ферментативной активности ЦОГ–2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. Из селективных ингибиторов ЦОГ–2 назначают целекоксиб и мелоксикам. Практически все НПВП, имеющиеся на фармакологическом рынке (включая относительно новые препараты – ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при болях в позвоночнике и показали хороший обезболивающий эффект [8,9]. В последнее время широко применяется селективный НПВП российского производства, выпускаемый компанией «Сотекс» – Амелотекс. Противовоспалительное действие этого препарата не оказывает повреждающего воздействия на желудочно–кишечный тракт, сердечно–сосудистую систему, функцию почек. Его абсолютная биодоступность – 89%. Суточная дозировка препарата составляет 15 мг/сут., курс лечения – не менее 5–7 дней [4]. Можно отметить оптимальное соотношение стоимости и ожидаемого эффекта. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) в терапевтических дозах.

Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях возник из практики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). При сбалансированном и разнообразном питании поступление витаминов в организм является вполне достаточным, чтобы предотвратить какой–либо витаминодефицит. С появлением синтетических витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата такое количество витаминов, которое человек мог бы получить с пищей в течение года. Однако в этих фармакологических дозах витамины должны рассматриваться уже как лекарственные препараты. И что очень важно – в этих дозах их механизм действия часто оказывается иным, нежели хорошо известное физиологическое влияние, привычно рассматриваемое при анализе механизмов действия витаминов [13]. Есть две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана. Первая – витаминодефицитные состояния (бери–бери, пеллагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцидоз и др.). Вторая – генетические дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех назначений витаминных препаратов. Однако в медицинской практике витамины группы В чаще всего назначаются как адьюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, астения, туннельные синдромы, алопеция. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения.

Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 имеют аналгезирующий эффект. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [13]. Также выявлено, что эта комбинация витаминов способна усиливать антиноцицептивные эффекты неопиоидных анальгетиков в исследовании защитных рефлексов. Несмотря на то, что доказательные исследования в этом плане не завершены, практика показывает, что данные витамины в больших дозах действительно обладают аналгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающие эффекты при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП. Положительные результаты были получены в лечении как мышечно–скелетной, так и нейропатической боли [16]. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

Существует более 90 работ, по данным которых отмечено клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [14,15,20–22]. Есть указания на то, что витамины группы В усиливают аналгезию при одновременном их применении с НПВП при острых болях, что может сократить сроки лечения и уменьшить дозировки НПВП, снизив таким образом риск побочных явлений [10–13]. Одним из используемых в настоящее время препаратов витаминов группы В является отечественный препарат КомплигамВ – комплексный препарат, оказывающий анальгезирующее действие, улучшающий кровоснабжение, стимулирующий регенерацию нервной ткани: тиамина гидрохлорид – 100

мг, пиридоксина гидрохлорид – 100 мг, цианокобаламин – 1 мг, лидокаина гидрохлорид. Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное действие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата. В клинической практике в условиях многопрофильного стационара, а также при амбулаторном лечении пациентов с вертебральными болями показало хорошую эффективность сочетание НПВП с витаминами группы В. Вероятно, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволит использовать меньшие дозы НПВП для предупреждения нежелательных побочных явлений при достижении максимального обезболивания. В комплексную терапию целесообразно включить лечебную физкультуру, методы рефлексотерапии, мануальной терапии (постизометрическая релаксация), массаж. Как правило, такое сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения способствует ускорению выздоровления пациентов с болью в позвоночнике.

Литература

1.Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4, № 2. – С. 96–102

2.Бадокин В.В. Боль в спине // Фармацевтический вестник. – 2011.

3.Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. – М.: МЕДпресс–информ, 2009. – 304 с.

4.Инструкция по медицинскому применению препарата Амелотекс.

5.Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. – М.: Медицина, 2004. – 144 с.

6.Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология. Справочник практического врача. – М., 2011.

7.Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико–диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. – 172 с

8.Atlas S.J., Deyo R.A. Evaluating and managing acute of low back pain in the primary care s8. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A., Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature // Acta Neurol. Belg. 1984. Vol. 84(1). P. 5–11.

9.Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double–blind, placebo–controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. Vol. 4(3). P. 53–58.

10.Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B–vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo–controlled repeated–measures double–blind study // Neuropsychobiol. 1995. Vol. 31(3). P. 156–165.

11.Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin // Fortschr. Med. 1992. Vol. 110(29). P. 544–548.

12.Jurna I. Analgesic and analgesia–potentiating action of B vitamins // Schmerz. 1998. Apr.

13.Jurna I., Carlsson K.H., Komen W., Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose–response relationship and combinations with morphine and paracetamol // Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68(2). P. 129–135.

14.Lemoine A., Le Devehat C. Clinical conditions requiring elevated dosages of vitamins // Int. J. Vitam. Nutr. Res. (Suppl.). 1989. Vol. 30. P. 129–147. Vol. 12(2). P.136–141

15.Lemmel E.–M., Leeb B., De Bast J., Aslanidis S. Patient and Physician Satisfaction with Aceclofenac: Results of the European Observational Cohort Study

(Eхperience with Aceclofenac for Inflammatory Pain in Daily Practice) // Curr. Med. Research. Opin. 2002. Vol. 18 (3). P. 146–153etting. // J. Gen. Intern Med. 2001. Vol.16. P.120–131.

16.Peris F., Bird H.A., Serni U. et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus NSAIDs in patients with common arthritis disorders: a meta– analysis // Eur. J. Rheumatol. Inflamm.

17.Waddell G., Burton A.K. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review // Occup. Med. 2001. Vol. 51. № 2. P. 124–13.

18.Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury // Pain. 2005. Vol. 116(1–2):168; P.169. 96; 16: 37–45.

19.Rocha–Gonzalez H.I., Teran–Rosales F., Reyes–Garcia G. et al. B vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat // Proc. West. Pharmacol. Soc. 2004. Vol. 47. P. 84–87.

20.Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double–blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes // Z. Rheumatol. 1988. Vol. 47(5). P. 351–362.

21.Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a double–blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study // Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68(2). P. 116–120.

22.Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double–blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes // Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68(2). P. 107–115.