Первый Московский государственный медицинский университет
им. И. М. Сеченова
Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии
История болезни
Выполнила: студентка 6 курса,
лечебного факультета 4 группы
Арчелия Ш.Р.
Преподаватель: Кесаев О.Ш.
Москва 2015г. Паспортная часть
ФИО: ХХХ Возраст: 53 лет День/Месяц/Год рождения: 05/07/1961 года Пол: мужской Диагноз направившего учреждения: А 15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого МБТ -
Жалобы больного при поступлении: слабость, повышенная утомляемость Жалобы на момент курации: общая слабость
Анамнез заболевания:
Контакт с больным туберкулезом не установлен. Семейный анамнез по туберкулезу не отягощен. Фг обследования проходил регулярно. Последнее Фг 2010 году расценено как норма. В течении жизни имелись профессиональные вредности (контакт с хим. веществами). С 2007 года отметил появление постоянного кашля, периодически с отделением слизистой мокроты. По данному поводу амбулаторно не обследовался, лечения не проводилось. В ноябре-декабре 2007 года проходил стационарное лечение в 5 ЦВКГ ВВС по поводу повышения давления до максимальных цифр до 170/100 мм.рт.ст. По данным ФВД определяется смешанный тип нарушения вентиляции, обструкция бронхов среднего и мелкого колибра. С января 2015г. начал прием престариума, амлодипина, метопролола, на фоне которых сохраняется периодическое повышение давления до 160/100 мм.рт.ст. Отметил ухудшение своего состояния с конца января 2015 года, когда повысилась температура тела до 38,6, усиление кашля, периодически приступообразного характера с отделением слизистой мокроты. Принимал Хемомицин и Амбробене через небулайзер без особого эффекта. В начале февраля отметил появление одышки при физической нагрузке. Находился на стационарном лечении в УКБ№1 с 10.02.2015-20.02.2015г. с дигнозом : «ХОБЛ эмфизематозно-бронхитический вариант с формированием цилиндрических бронхоэктазов, 2 степени выраженности бронхиальной обструкции с редкими обострениями, с высоким индексом симптомов, в фазе стихающего обострения. Кифотическая деформация грудной клетки. ДН 2 степени. ГБ 2 стадии, 2 степени повышения АД». При контрольной рентгенографии органов грудной клетки были выявлены специфические изменения в легких, проведено исследование мокроты пациента (выявлены ДНК МБТ в бронхиальном смыве). В связи с чем назначена консультация фтизиатра, поставлен диагноз: «Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого КУМ+». Госпитализирован в ОТТЛ №2 УКБ ФП для уточнения диагноза и в случае необходимости назначения интенсивной фазы химиотерапии по поводу впервые выявленного туберкулеза легких.
Объективное исследование больного. Общее состояние больного: удовлетворительное Температура 37,5о С. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип - гиперстеник Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Вредные привычки: курит с 17 лет по 20 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергический анамнез: Аллергии нет.
Перенесенные заболевания: детские инфекции
Кожные покровы
Д-тест папула 35*40
Окраска кожных покровов - телесная.
Окраска видимых слизистых –розовая.
Кожные покровы чистые, сыпи нет, кровоизлияний нет, расчесов нет, шелушения, «сосудистых звездочек» нет. Влажность кожных покровов нормальная. Эластичность кожи нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно.
Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы: развита умеренно. Болезненность при ощупывании не отмечается. Тонус нормальный.
Костно- мышечная система: кифотическая деформация грудной клетки
Система органов дыхания.
Жалоб: нет.
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Болей у корня носа, на ме- стах лобных пазух и гайморовых полостей нет. Болей в гортани при разговоре и при глотании нет. Голос чистый, громкий. Гортань нормальной формы. При пальпации гортань безболезненна.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки коническая. Деформация грудной клетки: нет. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Надключичные пространства не изменены. Подключичные пространства не изменены. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в 1 минуту – 17. Ритм дыхания правильный.
Ощупывание грудной клетки
Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный.
Аускультация легких
Характер дыхания - везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония: голосовой шум одинаковый с обеих сторон.