история болезни

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор - студентка IV курса

15 группы лечебного факультета

Письмак Мария Николаевна

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: XXY

1. Пол: мужской

1. Возраст: 58 лет (24.06.1957г.)

1. Постоянное место жительства: Московская область

1. Профессия: автомеханик

1. Дата поступления: 24.08.2015г.

1. Дата курации:

II. Жалобы

При поступлении на учащенное неритмичное сердцебиение пароксизмальное, давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку с эффектом от короткодействующих нитратов(боль купируется за 2-3 минуты после применения нитроспрея),головную боль, головокружение, одышку(при поднятии на 2 этаж), эпизоды подъемов АД максимально до 190/100 мм.рт.ст.

III. Anamnesis morbi

В детстве рос и развивался нормально, физические нагрузки переносил хорошо. Во время службы в армии впервые были выявлены повышенные цифры АД до 150/90 мм рт.ст. Обследования и лечения по этому поводу не проводилось. В течение последних нескольких лет цифры

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился в 1957 году, в Московской области.

Семейный анамнез: женат, имеет двоих детей

Трудовой анамнез: работает автомехаником, инвалид II группы по заболеванию

Бытовые условия: нормальные

Питание: питается регулярно, три раза в день

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: в детстве-детские инфекции. В последующем эпизодически простудные заболевания, грипп

Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты,

продукты и пыльцу растений.

Наследственность:

Про отца ничего не знает. Мать умерла в 81 год, болела гипертоническим заболеванием, был инсульт, гангрена ноги

II этап диагностического поиска

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного на момент курацмм – средней степени тяжести; ясное сознание. Положение активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное, походка не нарушена, осанка правильная, конституция норостеническая

Температура тела 36,6 градусов

Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор не снижен. Отечности голени и стоп не наблюдается. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно

Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не

увеличены.

Мышечная и костно-суставная система:

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

Система органов дыхания

Осмотр

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная

клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет.

Дыхание по грудному типу, поверхностное, ритмичное, 20 раз в минуту,

симметрично.

Пальпация

Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно

незначительно по левой задней подмышечной линии.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках

грудной клетки.

Аускультация

Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева

по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.

Система органов кровообращения

Жалобы

Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за

грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки),

длительностью чаще не более 10 минут.

Одышка и удушье не сопровождают приступы.

Сердцебиение не отмечала.

Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.

Осмотр

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации

не отмечается.

В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации,

«сердечного горба») не отмечаются

Пальпация

Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация отсутствует.

Дрожание в области сердца: не отмечается.

Перкуссия

Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-

ключичной линии.

Аускультация

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов.

Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

Артериальный пульс: частота около 64 ударов в минуту, нормального

напряжения, наполнения и величины.

Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует,

венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не

выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны

без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.

Живот округлой формы.

Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных

коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный.

Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины,

сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий,

болезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии ( 11 см,

по передней средней линии ( 9 см,

по левой реберной дуги ( 7см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не

беспокоят.

Перкуссия

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болевые точки безболезненны.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени,

общительна, адекватно воспринимает вопросы.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция

зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы

отсутствуют.

Двигательная сфера: нормальная. Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся,

нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь

без отклонений.

Вегетативная нервная система без особенностей.

IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови.

При поступлении

Показатели, единицы измерения	результат	Норма
Гемоглобин, г/л	104	130-160
Гематокрит, %	31,7	34,3-46,6
Эритроциты	3,61×1012	4-5,1×1012
Цветовой показатель	0,86	0,85-1,15
Тромбоциты	175×109 /л	180-400×109
СОЭ, мм/ч	9	1-10
Лейкоциты	5,4×109 /л	4-9×109
Эозинофилы, %	2,3	0-5
Базофилы, %	0,3	0-1
Лимфоциты, %	23,7	18-40
Моноциты, %	6,4	2-9
Нейтрофилы	65,0	45-70

От 28.08.2015

Показатели, единицы измерения	результат	Норма
Гемоглобин, г/л	98	130-160
Гематокрит, %	29,5	34,3-46,6
Эритроциты	3,42×1012	4-5,1×1012
Цветовой показатель	0,85	0,85-1,15
Тромбоциты	162×109 /л	180-400×109
СОЭ, мм/ч	10	1-10
Лейкоциты	5,0×109 /л	4-9×109
Эозинофилы, %	2,9	0-5
Базофилы, %	0,3	0-1
Лимфоциты, %	24,3	18-40
Моноциты, %	7,7	2-9
Нейтрофилы	61,9	45-70

от 02.09.2015.

Показатели, единицы измерения	результат	норма
Гемоглобин, г/л	102	130-160
Гематокрит, %	31,3	34,3-46,6
Эритроциты	3,54×1012	4-5,1×1012
Цветовой показатель	0,86	0,85-1,15
Тромбоциты	164×109 /л	180-400×109
СОЭ, мм/ч	14	1-10
Лейкоциты	6,5×109 /л	4-9×109
Эозинофилы, %	3,1	0-5
Базофилы, %	0,5	0-1
Лимфоциты, %	19,4	18-40
Моноциты, %	7,8	2-9
Нейтрофилы	66,7	45-70

от 08.09.2015

Показатели, единицы измерения	результат	Норма
Гемоглобин, г/л	96	130-160
Гематокрит, %	31,3	34,3-46,6
Эритроциты	3,35×1012	4-5,1×1012
Цветовой показатель	0,85	0,85-1,15
Тромбоциты	145×109 /л	180-400×109
СОЭ, мм/ч	10	1-10
Лейкоциты	5,8×109 /л	4-9×109
Эозинофилы, %	2,4	0-5
Базофилы, %	0,2	0-1
Лимфоциты, %	23,9	18-40
Моноциты, %	8,6	2-9
Нейтрофилы	61,3	45-70

От 11.09.2015

Показатели, единицы измерения	результат	Норма
Гемоглобин, г/л	98	130-160
Гематокрит, %	30,7	34,3-46,6
Эритроциты	3,39×1012	4-5,1×1012
Цветовой показатель	0,86	0,85-1,15
Тромбоциты	191×109 /л	180-400×109
СОЭ, мм/ч	10	1-10
Лейкоциты	8,8×109 /л	4-9×109
Эозинофилы, %	0,9	0-5
Базофилы, %	0,2	0-1
Лимфоциты, %	20,1	18-40
Моноциты, %	7,4	2-9
Нейтрофилы	68,2	45-70

От 16.09.2015г

Показатели, единицы измерения	результат	Норма
Гемоглобин, г/л	102	130-160
Гематокрит, %	32,4	34,3-46,6
Эритроциты	3,58×1012	4-5,1×1012
Цветовой показатель	0,85	0,85-1,15
Тромбоциты	231×109 /л	180-400×109
СОЭ, мм/ч	5	1-10
Лейкоциты	11,7×109 /л	4-9×109
Эозинофилы, %	1,3	0-5
Базофилы, %	0,2	0-1
Лимфоциты, %	17,7	18-40
Моноциты, %	5,0	2-9
Нейтрофилы	73,8	45-70

Биохимический анализ крови крови.

При поступлении

Показатель	Норма у взрослых
	Норма	результат
Общий белок	60 – 85 г/л	63,1 г/л
Альбумины	35 – 50 г/л	29,6 г/л
Общий билирубин	8,5 – 20,5 мкмоль/л	9,4 мкмоль/л
Непрямой билируби	1 – 8 мкмоль/л	1 – 8 мкмоль/л
Прямой билирубин (idbil)	1 – 20 мкмоль/л	1 – 20 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза (alt)	до 37 ед/л	до 31 ед/л
Аланинаминотрансфераза (ast)	до 45 ед/л	до 35 ед/л
γ-глутаминтрансфераза (ggt)	до 55 ед/л	до 40 ед/л
Щелочная фосфатаза (alp)	30 – 130 ед/л	30 – 110 ед/л
Триглицериды (trig)	0,4 – 1,8 ммоль/л	0,4 – 1,8 ммоль/л
Холестерин (chol)	3,5 – 5,5 ммоль/л	3,5 – 5,5 ммоль/л
Липопротеиды ВП (hdl)	1,7 – 3,5 ммоль/л	1,7 – 3,5 ммоль/л
Фибриноген (fg)	2 – 4 г/л	До 6 г/л (при беременности)
Азот мочевины		9,3
Мочевая кислота (uric acid)	210 – 420 мкмль/л	444 мкмль/л
Креатинин (crea)	62 – 120 мкмль/л	1,25мкмль/л
Калий	2,8 – 7,2 ммоль/л	4,9
Натрий	135-145 ммоль/л	142
Гликозилированный гемоглобин		5,90
Глюкоза (glu)	3,8 – 6,3 ммоль/л	5,2 ммоль/л

Тропонин 27.08.2015г-0,010нг/мл

Коагулограмма 25.08.2015г: протромбиновый индекс 14%, МНО 3,85

Коагулограмма 28.08.2015г: протромбиновый индекс 19%, МНО 3,02

Коагулограмма 02.09.2015г: протромбиновый индекс 25%, МНО 2,47

Коагулограмма 08.09.2015г: протромбиновый индекс 16%, МНО 3,44

Коагулограмма 11.09.2015г: протромбиновый индекс 14%, МНО 3,85

Коагулограмма 14.09.2015г: протромбиновый индекс 26%, МНО 2,31

Коагулограмма 16.09.2015г: протромбиновый индекс 32%, МНО 1,98

Коагулограмма 18.09.2015г: протромбиновый индекс 44%, МНО 1,59

Гормоны щитовидной железы: Т3(своб),8,8пмоль/л, (N 3,4-8,5), Т4(своб), 33.2пмоль/л (N 10,0-25,0), ТТГ <0,01, МЕ/л (N 0,3-4,0)

АТ к рецепторам ТТГ 1,35 ЕД/л

Антимиокардиальные антитела (ФНЦ трансплантологии): антинуклеарный фактор (АНФ) нет, антитела к антигенам: эндотелия 1:80-1:160, кардиомиоцитов 1:80, гладкой мускулатуры 1:80, волокон проводящей системы сердца 1:80 (норма 1:40)

Кардиотропные вирусы (ДНК методом ПЦР): Herpes Simplex Virus Type 2- не выявлено, Сetomegalovirus-не выявлено, Herpes Siplex Virus type 1- не выявлено,Epstain Barr virus- не выявлено, Varicella zoster virus- не выявлено, Parvovirus B19- не выявлено, Human Herpes Virus 6- не выявлено, Human Herpes Virus 8- не выявлено.

Группа крови от 09.02.2012г А(II), резус положительный

Анализ мочи

Показатели	У данного пациента	Норма
Ph	5	рН больше 4 и меньше 7
Уд.вес	1020
Уробилин	норма
Прозрачность мочи	неполная	прозрачная
Белок	Нет	отсутствует, до 0,033 г/л
Сахар	Нет	отсутствует
Ацетон	Нет	отсутствует
Лейкоциты	Ед в п/зр	до 3-х в поле зрения для мужчин
Эритроциты	Отриц.0-1 в п/зр	единичные в поле зрения для мужчин

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 65/мин, горизонтальное положение ЭОС, депрессия сегмента ST до 0,4мВ, PQ188 мс, QRS 120 мс, QT/QT c 428/442мс

Эхо-КГ(проф. Седов В.П.):

Левый желудочек увеличен: КДР-7,9, мжп-1,3(см), Т з.ст.-1,3(см)

Систолическая функция ЛЖ: КДО-274мл; КСО-151 мл; ФВ45%, dp/dtМК 757 мм.рт.ст. Зоны асинергии гипокинез задней стенки.

Аорта: синотубулярное соединение 3,7см;

Левое предсердие: увеличено КСР 5,4 см, объем 183 мл.

Правое предсердие: объем 99 мл увеличено: ДА.

Правый желудочек-3,9 см не увеличен. АК- протез. Vмах 331 см/с, Град.макс.44, сред.градиент 21, -регургитация 3 степени, PHT-173мсек. МК подвижность створок не ограничена. Регургитация: I ст. ТК-Кальциноз: Нет, регургитации: Нет. Кл.ЛА-71 см/с, регургитация I степени. Лег. Гипертензия: да, СДЛА 56 мм.рт.ст.. НПВ не расширена, на вдохе спадается более, чем на 50%. Перикард: сепарации листов нет. Выпот: нет.

Заключение: выраженная дилатация левых камер сердца. Дисфункция протеза. Митральная и трикуспидальная регургитация I степени. Гипокинез задней стенки ЛЖ. Умеренная выраженная дисфункция ЛЖ.

ЧП-ЭхоКГ: при визуализации протеза АК определяется значительная околоклапанная фистула, через которую определяется выраженный регургитационный поток в ЛЖ. В области фистулы определяется подвижное эхопозитивные образования (вегетации?). Незаращение овального окна с перетоком слева направо.