Ответы на Экзаменационные вопросы по Травматологии - 2009 год

№ 78 Сколиотическая болезнь. Классификация, патогенез, диагностика, прогнозирование. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Консервативное лечение.

Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соеди­нительной ткани.

По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретен­ные. К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным отно­сятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.

Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д.

Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела Lv или Si, односторонняя сакрализация или люмбализация).

Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полио­миелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота.

Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологи­ческий грудной кифоз и поясничный лордоз.

Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечно­стей (чаще при врожденном вывихе бедра).

Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформации позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Одна из причин - нервно-мышечная недостаточ­ность. Другая причина - нарушение роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Также есть мнение о нейротрофических изменениях костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу к, как следствие, к деформации позвоночника.

В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический про­цесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвон­ков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза.

Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа.

В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треу­гольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конеч­ностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отро­сткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвиж­ность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, измене­ния контуров туловища и рельефа остистых отростков.

В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить сте­пень растяжения позвоночника при потягивании за голову.

Обследование больного в положении лежа производят для выявления фун­кциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.

Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги иск­ривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбини­рованный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).

Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от C_VII до S_I. При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном поло­жении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба, который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.

Лечение. Основными методами неоперативного лечения должны быть мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять даль­нейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возра­сте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправ­ления деформации и удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты.

При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирую­щие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную кор­рекцию осанки.

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются без­успешность неоперативного лечения и прогрессирование сколиоза до II—III и IV степени (при угле деформации более 30°). До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми тягами, при этом головной конец кровати поднят на 30—40 см. Срок вытяжения составляет 2—4 мес. Если за 2 мес вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации произво­дят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.

Наиболее распространенной операцией при прогрессирующем сколиозе II—III степени является задний спондилодез с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину. После операции накладывают гипсовый корсет.

При сколиозе III степени применяют операцию по Казьмину в 2 этапа: первый этап — коррекция и ста­билизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина в со­четании с задним спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки поясничных позвонков; второй этап — дискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника, затем производят эпифизодез тел грудных позвонков на вершине искривления «щебенкой» из резе­цированных ребер больного. После операции накладывают гипсо­вый корсет с головодержателем.

В 1962 г. П.Харрингтон предложил операцию, которая состо­ит из двух этапов: 1) наложение дистрактора на вогнутой стороне дуги искрив­ления и контрактора на выпуклой стороне с фиксацией крючками за дужки и суставные отростки тел позвонков в грудном отделе и фиксацией за дужки поясничных позвонков и крыло подвздошной кости в поясничном отделе; 2) задний спондилодез аутотранснлантатом.

После операции больного укладывают в гипсовую кроватку до снятия швов, а затем накладывают гипсовый корсет с головодержателем на срок до года.

№ 79 Принципы ортопедического лечения ревматоидного полиартрита.

Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включаю­щим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздей­ствия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммуно-депрессивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут, хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза в день курсами по 5—7 дней с 3-дневными перерывами между курсами; препа раты хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол; препараты золота (санак-ризин, миокризин, сальганал В, кризанол), а также преднизолон, нреднизон, триамцинолон, дексаметазон.

При составных формах заболевания с умеренной активностью процесса применяют нестероидные противовоспалительные средства: аспирин (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирин (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2—4 раза в день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен (по 25—50 мг 3—4 раза в день).

После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно при­менять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсиби­лизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.

Второй основной задачей лечения является восстановление функции пора­женных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.

Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение, улучшение и восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболева­ния проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.

Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреж­дает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок позвоночника.

Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса. Их накладывают днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяже­ния с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.

К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэктомия. При стойких деформациях в виде контрактур и подвывихов в суставах применяют операцию типа надмы-щелковой остеотомии для восстановления опороспособности нижней конечно­сти. Реконструктивные операции типа артропластики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и при­способить его к трудовой деятельности.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая актив­ность заболевания, непрерывно-рецидивирующее течение, амилоидоз внутрен­них органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также гнойнич­ковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.

В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения процес­са путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревматологи­ческих кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилактических курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.

№ 80 Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.

Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преиму­щественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок. Cуть болезни составляет хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее была описана ризомелическая форму болезни.

Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синови­альной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на сустав­ной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза,

В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная пред­расположенность.

Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника, 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корне­вых» суставов — тазобедренных и плечевых, 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы), 4) скандинав­ская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.

При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ста­вят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднима­ются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколен­ника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки. В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, груд­ной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повы­шается артериальное давление.

При ризомелической форме поражаются чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больно­го беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, бедро, коленный сустав.

При периферической форме болезни Бехтерева поражению перифериче­ских суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышеч­ными контрактурами.

Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.

Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болез­ни является двусторонний сакроилеит. Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки при­нимают квадратную форму, по­являются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвон­ков с переходом в анкилоз. По­ражение тазобедренных суста­вов характеризуется двусторон­ним кокситом с прогрессирую­щим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.

Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации.

Противовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно ка-пельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцеритами осторожно применяют иммунодепрессивные сред­ства (азатиоприн по 50—100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).

ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индукто-термия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.

ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кине-зотерапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации позво­ночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.

Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородны­ми ваннами, грязевыми аппликациями.

Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, колен­ных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.

Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.

№ 81 Статические деформации стоп. Виды плоскостопия. Диагностика, лечение.

Плоская стопа — одна из самых распространенных де­формаций, возникающая в результате уменьшения или снижения ее сводов — как продольного, так и поперечного.

Стопа в норме при нагрузке опи­рается на пяточную кость, головку I и V плюсневых костей. Свод стопы поддерживают и обеспечивают его нормальную высоту передняя и зад­няя большеберцовые мышцы. Кро­ме того, свод поддерживают мыш­цы сгибателей пальцев (короткие и длинные), длинный сгибатель боль­шого пальца стопы и особенно фас­ция стопы и связки. Ослабление супинаторов и связочного аппарата приводит к опущению медиального края стопы, развитию плоскостопия, Плоскостопие может быть врож­денным и приобретенным. Врож­денное плоскостопие встречается редко, приобретенное бывает трав­матического, паралитического и ста­тического происхождения.

Травматическое плоскостопие развивается в результате повреждения тканей стопы (кос­тей, мышц, связочного аппарата). Чаще всего такое плос­костопие возникает при несвоевременном вправлении при переломе лодыжек, плюсневых костей и др.

Паралитическое плоскостопие, как правило, является следствием перенесенного полиомиелита. Для паралити­ческого плоскостопия характерно отсутствие активных движений в суставах стопы.

Статическое плоскостопие является наиболее распро­страненным видом плоскостопия. Основными причинами его возникновения являются слабость мышечного тонуса и недостаточность связочного аппарата. Чрезмерное утом­ление в связи с длительным пребыванием на ногах при определенных профессиях (у взрослых) также способству­ет развитию плоскостопия.

Независимо от этиологического фактора нередко плос­костопие сочетается с отклонением стопы кнаружи, и тогда говорят о плосковальгусной стопе.

Диагностика и клинические симптомы. К ранним симп­томам продольного и поперечного плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходь­бе, особенно к концу дня. При осмотре обращают внима­ние на уплощение продольного свода, расширение перед него отдела и пронирование стопы. Больные, страдающие плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы и каблука обуви.

При диагностике плоскостопия пользуются плантографией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы), подометрией (определение процентного отношения высоты стопы к ее длине), рентгенографией.

Лечение. Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем пре­дупредить его, поэтому в борьбе с плоскостопием главное в профилактике — ношение рациональной обуви, занятия лечебной физкультурой, ходьба босиком по неровной поч­ве и др.

При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применя­ется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, при­седание, перекатывание стоя на палочке, положенной по­перечно, и др.), теплые ванны, массаж. Нередко хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви.'

В последующем, если не наступает улучшение, рекомен­дуется кроме указанных приемов ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ор­топедической обуви с выкладкой свода и поднятием внут­реннего края пятки.

При более тяжелых случаях плоскостопия, осложнен­ного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсо­вых повязок в положении супинации стопы (у подростков).

При безуспешности этого метода рекомендуется опера­тивное лечение — пересадка длинной малоберцовой мыш­цы на медиальный край стопы, стягивание поперечного свода шелковыми нитями или аллосухожилием, консерви­рованным замораживанием.

После операции накладывают гипсовую повязку-сапо­жок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку за­меняют съемной задней гипсовой шиной, которую снима­ют на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес. после операции больным разрешается ходить в ортопеди­ческой обуви, которую следует носить не менее года.

№ 82 Вальгусное отклонение 1 пальца стопы. Степени деформации. Диагностика, консервативное лечение, показания к оперативному лечению.

Деформация I пальца обычно развивается при поперечном распластывании переднего отдела стопы.

Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблу­ком и узким носком, а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи. В норме это отклонение составляет угол до 10°, а V палец отклоняется кнутри до 5°.

Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.

При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В это время появ­ляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.

Лечение в этот период паллиативное. Местно обрабатывают кожу внут­ренней поверхности головки I плюсневой кости 3% спиртовым раствором йода, особенно при начальных явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп, производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных бо­лей применяют физиотерапевтические процедуры. В этом случае рекомендует­ся ношение специальной поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы для предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок II и III плюсневых костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых костей, а под головки II и III плюсневых костей подкладывают специальный валик типа валика Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки I и V плюсне­вых костей, а не на II, III и IV кости.

При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет 20°. К этому времени внутренняя поверхность головки I плюсневой кости испытывает дав­ление в обуви, что вызывает огрубение кожи и бурситы, которые имеют хрони­ческое течение.

Позднее может развиваться травматический экзостоз головки I плюсневой кости, а в I плюснефаланговом суставе — подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется «натоптыш» в проекции головки III плюсневой кости.

Неоперативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные от нее вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное вмешательство.

Существует более 130 способов операций. Они носят патогенетический характер, но, по сути дела, поражение стопы сохраняется. Наиболее эффективна операция типа Шеде— Брандеса, суть которой сводится к удале нию костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца стопы.

После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцами с целью удержания I пальца в правильном положении.

При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол отведения состав­ляет до 30°. Боли в I пальце резкие, изнуряющие. Деформация I пальца отчетливая. Кожа по внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и III плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате давления головки III плюсневой кости на ветвь подошвенного нерва. На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляют­ся выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообразное расхожде­ние головок плюсневых костей, подвывих I пальца стопы кнаружи, ротация I плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подо­швенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные явления деформирующего артроза I плюснефалангового сочленения.

Неоперативное лечение эффекта не дает. Помогает в какой-то степени ортопедическая обувь.

В этой стадии производят реконструктивные операции — это сочетание операции Шеде — Брандеса с остеотомией клиновидной и I плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом или интрамедуллярной метал­лической конструкцией. Следующим этапом операции является создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модифи­кация Куслика). После 8-недельной иммобилизации гипсовой повязкой необ­ходимо носить ортопедические стельки с формированием продольного и попе­речного сводов и прокладкой между I и II пальцами стопы.

№ 83 Остеоартрозы крупных суставов. Этиология, патогенез. Классификация. Стадии остеоартроза. Вторичный синовит.

Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующи­ми изменениями суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, приводящими к деформации суставов.

Остеоартроз — наиболее распространен­ное поражение суставов. У детей и подростков деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность наступает реже и уже в III стадии —при деформации тазобедренного, затем коленного суставов.

Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и вторичные. Первичные артрозы возникают в результате дегенеративного процесса, развивающегося в здоровом суставе под влиянием чрезмерной механической нагрузки. Вторичные артрозы бывают: 1) посттравматические; 2) на почве остеонекроза сустава; 3) на почве метаболических изменений в костях; 4) на почве эндокринных расстройств и т. д.

Этиологическим фактором развития первичных артрозов являет­ся несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и возможностями этой ткани сопротивляться нагрузке. Примером В этиологии вторичных артрозов играют роль значительные изменения физико-химических свойств хрящевой ткани, связанные с механической трав­мой и нарушением кровоснабжения: метаболические изменения в результате таких заболеваний, как подагра, нитрофосфатная артропатия, диабет, акроме­галия. Аномалия развития скелета при перегрузке хрящевой ткани суставных поверхностей также способствует развитию деформирующего артроза.

В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суста­вах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как сустав­ной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение крово­снабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружаю­щих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплек­сов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эла­стичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболиз­ма и последующей дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его функциональным нагрузкам. Параллельно возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставно­го хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается нагрузка на субхондральный слой костей, образующих сустав. Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные суставные поверхности избыточно давят друг на друга. Для снижения механического давления на суставы компенсаторно, для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверх­ностях сустава. В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация костных балок субхондральной области, нарушается функция мышечно-свя-зочного аппарата сустава и как следствие появляется деформация самого сус­тава. Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое ограничение движения в деформированном суставе.

Клиническая картина. Боль в области суставов при деформирую­щем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с на­грузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболева­ния, она становится продолжительной. Повышенная утомляемость мышц ко­нечностей связана с увеличением физической нагрузки при движении. Позднее присоединяются крепитация при движении в суставе, ограничение подвижно­сти, развиваются контрактуры, которые прогрессируют вплоть до резкого огра­ничения подвижности — фиброзного анкилоза.

По рентгенологическим признакам выделяют 3 стадии деформирующего артроза.

I стадия характеризуется небольшими краевыми костными разрастаниями, островками оссификации хряща и сужением суставной щели по сравнению со здоровой.

II стадия характеризуется значительными краевыми костны­ми разрастаниями, сужением суставной щели, субхондральным склерозом замыкающей пластинки сустава.

III стадия характеризуется почти полным исчезновением суставной щели, расширением суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформацией сустава, склерозированием сустав­ных поверхностей, нередко их фрагментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде кистозных просветлений или полостей.

Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогресси­рующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.

Общие принципы неоперативного лечения деформирующего ар­троза:

1) предотвращение прогрессирования;

2) уменьшение болевого синдрома;

3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;

4) улучшение функции сустава.

Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и орто­педическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.

При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.

Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных воздействий окружающей среды.

Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию па­тологических процессов в суставах.