1.2. Специфические особенности детского организма и необходимость детских лекарственных форм.

Клиническая фармакология и фармакотерапия являются наименее изученными разделами современной педиатрии, интенсивно развивающейся в последнюю четверть ушедшего столетия. Несмотря на достижения в изучении особенностей этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики многих болезней в детском возрасте, успехи в лечении и профилактике (речь идет о третичной профилактике) более чем скромны, что вызывает у больных и лечащих их врачей не всегда оптимистические умонастроения. Причин как объективного, так и субъективного характера, надо полагать, существует немало. [8]

Главная из них - неизученность особенностей фармакокинетики, фармакодинамики, фармакогенетики лекарственных средств в организме детей в возрастном аспекте.

Если анатомо-физиологическим особенностям ребенка всегда уделяется внимание при изучении патогенеза заболеваний и их клинических проявлений в различные периоды детства, то особенности детского организма с фармакологических позиций либо недоучитываются, либо игнорируются. Врач-педиатр, принимая во внимание возрастные особенности ребенка, по существу упускает из вида направленность и характер обменных процессов, в том числе тех, знание которых так необходимо при назначении лекарственных средств больному. Именно для детей характерным является замедленный метаболизм лекарственных средств многих фармакологических групп. Ситуация усугубляется при назначении ребенку одновременно нескольких лекарственных средств, что является в реальной жизни правилом, а не исключением.

Сама по себе полипрагмазия обусловливает немалые трудности[9], ибо лекарственные взаимодействия у детей мало изучены, хотя врач-педиатр ориентирован на возможные проявления как антагонизма, так и синергизма препаратов. Некоторые лекарственные средства влияют на усвоение и метаболизм витаминов, особенно жирорастворимых, что не всегда своевременно корригируется у больных детей. Например, слабительные, холестирамин и ему подобные липидо-снижающие препараты нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е. Противосудорожные средства, некоторые антибиотики существенным образом изменяют метаболизм витамина К. Одновременно нарушается усвоение и метаболизм водорастворимых витаминов.

Метаболизм препаратов в детском возрасте иной, чем у взрослых. Многие ферментные системы детоксикации созревают постепенно в процессе развития ребенка. К ним, в частности, относится система микросомального окисления цитохром Р-450-оксидазы в печени, а также ферментные системы глутатион-редуктазы, глутатион-трансфераз, УДФ (уридиндифосфатглюкозы)-глюкуронилтрансфсразы и др. С возрастом изменяется чувствительность тканевых рецепторов к гормонам, гормоноподобным и другим препаратам с выраженным биологически активным действием. Немаловажно, что фармакокинетика и фармакодинамика многих лекарств в процессе роста ребенка могут чередоваться периодами снижения и повышения.

На кинетику и метаболизм лекарственных средств влияют следующие факторы[10]:

·   Изменяющийся с возрастом относительный объем распределения жидкостей у детей - относительное преобладание внеклеточной жидкости, что обусловливает особенности распределения в организме ребенка как водорастворимых, так и жирорастворимых лекарственных средств.

·   Замедленные темпы созревания ферментных систем печени, преобразующих лекарства в неактивные и водорастворимые формы.

·   Низкая величина почечной гломерулярной фильтрации у детей, ограничивающая процессы выведения лекарств и их метаболитов с мочой.

·   Сниженная способность белков печени (лигандины) и плазмы крови связывать лекарственные препараты и ксенобиотики.

·   Повышенная проницаемость мембранных структур капилляров, гематоэнцефалического барьера.

Необходимо также учитывать состояние желез внутренней секреции, как известно, играющих немаловажную роль в метаболизме лекарственных средств. При снижении функционального состояния щитовидной железы, тем более, при врожденном гипотиреозе, в той или иной мере изменяется превращение лекарств.

К числу неизученных аспектов педиатрии относится фармакогенетика, хотя именно генетическими факторами, детерминирующими процессы метаболизма, рецепции, иммунного ответа и т.п., во многом определяются переносимость лекарственных средств, их безопасность и эффективность.

В России практически не используются специальные детские лекарственные формы, применяющиеся за рубежом: глоссеты (небольшие таблетки для сублингвального применения), карамели, пастилки, бальзамы, кахеты (спрессованные лекарственные формы) и т.п. В лучшем случае, используются лишь в последнее время суспензии, суппозитории, содержащие высокоактивные в фармакологическом отношении ингредиенты. Ряд лекарственных форм (например, анальгинатол-суппозиторий) разработан на основе оригинальных технологий отечественной фармацевтической промышленностью и начинает внедряться в педиатрическую практику.

Педиатры, как правило, не придают должного значения фармакоэкономическому моделированию. Эффективность, безопасность, стоимость препаратов зачастую рассматриваются изолированно, как бы сами по себе. Эффективный препарат, стоимость которого может быть достаточно высокой, нередко для ребенка оказывается отнюдь не безопасным. Применяющиеся у взрослых схемы лечения не всегда могут быть экстраполированы на детей.

В педиатрии аспекту безопасности фармакотерапии уделяется мало внимания, в том числе при использовании лекарственных средств, высокоактивных в фармакологическом отношении.

В плане безопасности педиатры недостаточно осведомлены о побочных эффектах, возникающих вследствие отмены лекарственных средств. Много нерешенных вопросов касается так называемых стандартов, или формуляров, по ведению детей. Рекомендуемые у взрослых схемы лечения и третичной профилактики (т.е. после установления диагноза и проведенной терапии) в детском возрасте не всегда оказываются эффективными и обоснованными.[11]  

Назначая тот или иной препарат, педиатр старается учитывать совокупность всех объективных и субъективных факторов, сопутствующих лечебному процессу. Однако часто игнорируются свойства самого лекарственного средства, его фармакологические особенности, что нередко снижает эффективность и повышает риск побочных действий в случае неправильного использования. Не случайно И.П. Павлов сказал: "Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия"[12].

 

.1 Периоды развития организма. В процессе онтогенеза отдель­ные органы и системы созревают постепенно и завершают свое развитие в разные сроки жизни. Эта гетерохрония созревания обу­словливает особенности функционирования организма детей раз­ного возраста. Возникает необходимость выделения определенных этапов или периодов развития. Основными этапами развития яв­ляются внутриутробный и постнатальный, начинающийся с момен­та рождения. Во время внутриутробного периода закладываются ткани и органы, происходит их дифференцировка. Постнатальный этап охватывает все детство, он характеризуется продолжающим­ся созреванием органов и систем, изменениями физического раз­вития, значительными качественными перестройками функциони­рования организма. Гетерохрония созревания органов и систем в постнатальном онтогенезе определяет специфику функциональных возможностей организма детей разного возраста, особенности его взаимодействия с внешней средой.

В современной науке нет общепринятой классификации пе­риодов роста и развития и их возрастных границ. Симпозиум по проблеме возрастной периодизации в Москве (1965), созванный Институтом физиологии детей и подростков АПН СССР, рекомен­довал схему возрастной периодизации, которая имеет значитель­ное распространение. По этой схеме в жизненном цикле человека до достижения зрелого возраста выделяют следующие периоды:

 

Новорожденный-1 - 10 дней;

Грудной  возраст-10 дней-1 год;

Дети старшего ясельного возраста 1-3 года

Дети дошкольного возраста 3-7 лет

Дети младшего школьного возраста 7-11 лет

Дети старшего школьного возраста 11-17 лет

Каждый возрастной период характеризуется своими специфи­ческими особенностями. Переход от одного возрастного периода к последующему обозначают как переломный этап индивидуаль­ного развития, или критический период. Продолжительность отдельных возрастных периодов в значи­тельной степени подвержена изменениям.