7. Деменция с тельцами Леви

7.1. Распространенность

Деменция с тельцами Леви (болезнь диффузных телец Леви, ДТЛ) – нейродегенеративное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются снижение когнитивных способностей до степени деменции, в сочетании с паркинсонизмом и психическими нарушениями, наиболее часто – зрительными галлюцинациями. Заболевание обычно развивается позже, чем БА – первые симптомы ДТЛ в основном появляются после 70 лет.

ДТЛ составляет от 7% до 30% всех причин деменции[ ]. Столь большая разница частоты ДТЛ вероятно вызвана тем, что в части случаев ДТЛ не устанавливается, в другой части случаев за ДТЛ ошибочно принимаются другие заболевания. Пациенты с ДТЛ могут быть ошибочно расценены как БА, болезнь Паркинсона (БП) с деменцией, супрануклеарный паралич. Иногда пациенты со смешанной деменцией (сочетание сосудистой деменции и БА), в клинической картине которых сочетаются деменция, психические расстройства и общая замедленность, ошибочно принимаются за пациентов с ДТЛ. При использовании международных критериев ДТЛ (таблица 7.1.) в больших эпидемиологических исследованиях частота ДТЛ составила около 10-15% всех случаев деменции.

7.2. Этиология, патогенез и патоморфология

Морфология ДТЛ была описана задолго до описания клинических проявлений этого заболевания. В 1913 году немецкий невролог, психиатр и морфолог Ф. Леви описывает внутрицитоплазматические включения в нейронах ряда подкорковых структур у пациентов с болезнью Паркинсона. В 1916 году профессор Л.А. Третьяков, проведя собственную серию экспериментов, подтверждает заключения Леви о том, что указанные включения являются типичным морфологическим признаком БП и предлагает название – «тельца Леви» (ТЛ). ТЛ отражают патологический процесс, развивающийся при заболеваниях, отнесенных в настоящее время в отдельный класс – синуклеинопатии. Основанием для этого названия стали особенности строения ТЛ, которые состоят преимущественно из измененного альфа-синуклеина и убиквитина.

На основании распространения ТЛ в веществе головного мозга Kosaka в 1980 году [ ] предложил гистологическую классификацию ДТЛ: диффузная ДТЛ с многочисленными ТЛ в нейронах ствола головного мозга, лимбической системе и коре полушарий; промежуточная ДТЛ со значительным количеством ТЛ в нейронах ствола и промежуточного мозга, и значительно меньшим их числом в лимбических структурах и, еще меньшим – в коре; и стволовая ДТЛ с преимущественным отложением ТЛ в нейронах ствола головного мозга и промежуточного мозга, и практически интактной корой головного мозга. Позднее им же были выделены так называемые чистые и смешанные формы заболевания; к «чистой» ДТЛ относят случаи, при которых отсутствую морфологические проявления, типичные для БА, такие как сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения[ ].

Исследования Kosaka показали, что клинические проявления заболевания непосредственно зависят от массивности нейродегенеративного процесса и, соответственно, от распространения в различных структурах головного мозга ТЛ. Позднее эти данные легли в предложенную McKeith гипотезу о так называемых «болезнях диффузных телец Леви»[ ]. К данной группе заболеваний относят БП, в том числе и БП с деменцией, мультисистемную атрофию, ДТЛ, поскольку они обладают сходной морфологической картиной с образованием ТЛ и нейродегенерацией, и отличаются лишь локализацией и распространенностью дегенеративного процесса. К этой же категории заболеваний следует отнести и первичную прогрессирующую вегетативную недостаточность – заболевание, морфологическим проявлением которого являются нейродегенеративный процесс и образование ТЛ в вегетативных структурах ствола и периферических вегетативных образованиях. Гипотезу об общности этих заболеваний, равно как и возможность объединения их в общий класс, косвенно подтверждают данные генетических исследований, согласно которым при ДТЛ и БП обнаруживаются сходные мутации генов, кодирующих синтез и метаболизм альфа-синуклеина.

Локализация патологических изменений при разных синуклеинопатиях отличается. При БП отмечается преимущественное отложение ТЛ в нейронах черной субстанции. При ДТЛ нейродегенеративный процесс затрагивает практически все подкорковые структуры – черную субстанцию, голубое пятно, дорзальное ядро блуждающего нерва, базальное ядро Мейнерта, гипоталамус. В меньшей степени нейродегенеративный процесс затрагивает кору височных, лобных и теменных долей, и, в еще меньшей степени – кору затылочных отделов головного мозга.

Нейродегенеративный процесс при ДТЛ приводит к развитию множественной нейротрансмиттерной недостаточности со страданием ацетилхолинергической, дофаминергической и норадренергической систем. Первые изменения при ДТЛ развиваются в дофамин-продуцирующих клетках черной субстанции, затем распространяются на другие стволовые структуры, медиобазальные отделы лобной коры, цингулярную извилину и далее захватывает кору больших полушарий. Такое развитие нейродегенеративного процесса объясняет низкую продолжительность жизни пациентов (раннее и соответственно наиболее выраженное страдание стволовых структур), развитие при ДТЛ так называемых флюктуаций или колебаний выраженности когнитивных расстройств (поражение восходящих отделов ретикулярной формации) и значительно выраженный дефицит ацетилхолина. Последняя особенность позволила предположить, что ацетилхолинергические препараты будут при этом заболевании более эффективны, чем при БА, что впоследствии нашло свое подтверждение в клинических исследованиях.

Этиология заболевания не известна. Предполагается важная роль генетической предрасположенности,что основывается на описании нескольких семей с мутациями так называемых паркинов – генов, ответственных за развитие БП. В описанных семьях отмечались как случаи БП, так и случаи ДТЛ, при этом установлена мутация генов, отвечающих за синтез альфа-синуклеина. Однако преобладают спорадические случаи ДТЛ, поэтому обычно у пациентов с ДТЛ не выявляется наследственного характера заболевания.

Происхождение галлюцинаций при ДТЛ связывается с целым рядом факторов. С одной стороны, галлюцинации ― следствие грубого снижения уровня внимания у пациента с выраженными зрительно-пространственными нарушениями. В основе этого симптома может лежать выраженное снижение уровня церебрального ацетилхолина. С другой стороны, галлюцинации при ДТЛ могут быть обусловлены дисфункцией дофаминергических систем, а именно снижением уровня церебрального дофамина в сочетании с гиперчувствительностью всех типов дофаминовых рецепторов. Наиболее часто галлюцинации при ДТЛ связывают с поражением глубинных отделов височных долей и формированием гиперчувствительности ацетилхолиновых рецепторов вторичных ассоциативных зрительных зон коры. Скорее всего, галлюцинации развиваются в результате сочетания нескольких патологических процессов. Галлюцинации, развивающиеся на фоне изменения сознания, у истощающегося пациента с изначально выраженными в достаточной степени когнитивными нарушениями не следует считать продуктивной симптоматикой.