Удлинение и укорочение конечностей.

Удлинение конечности возможно двумя способами: 1) сегментарной остеотомией по Богоразу; 2) с помощью аппарата Илизарова. При сегментарной остеотомии кость рассекают косо в 2-3 местах с дальнейшим скелетным вытяжением. Наилучшие результаты получены с помощью аппарата Илизарова. Укороченную конечность удлиняют в области бедра или голени. Производят косую остеотомию большой и малой берцовой костей. После проведения спиц в дистальный и проксимальный отрезки их укрепляют в 2-х кольцах, соединенных 4-мя штангами. Удлинение голени производится с помощью винтов штанг 4 раза в сутки по 1 /4 мм, но не более 1 мм в сутки. После удлинения конечности на 3-4 см накладывают еще 2 кольца, чтобы начать активное движение и создать условия для прочного удержания отломков.

Укорочение конечностей производится редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или приобретенных деформациях. Наиболее простым путем укорочения пальцев является иссечение ростковой зоны - метафизарной пластинки в пястных костях или наложение металлической скобы на зону роста. Возможны также иссечение отрезка кости - резекция.

Операции на суставах

Заболевания суставов относятся к распространенным видам патологии человека. От 2 % до 8 % популяции страдают ревматоидными артритами. Вероятно, все люди старше 50 лет имеют дегенеративные изменения в суставах. Травмы суставов сопровождают почти все Случаи переломов костей. Ограничение подвижности может приводить к тугоподвижности суставов. Из анатомических особенностей суставов следует упомянуть основные составляющие элементы. К ним относятся суставные поверхности костей, покрытые гиалиновым хрящем, синовиальная оболочка, образующая замкнутую полость сустава. Снаружи сустав укреплен фиброзной капсулой, подкрепленной еще более кнаружи связками. Во многих суставах обнаруживаются хрящи или мениски и жировые подушки.

В полости сустава имеется синовиальная жидкость, которая создает условия для скольжения суставных поверхностей. Жидкость слегка щелочная, вязкая, прозрачная, беловато-желтого цвета. Содержит глобулины, альбумин. Секретируется из сосудистой сети, расположенной под поверхностью синовия. В 1 мл жидкости имеется не более 200 лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов. Наиболее болезненными участками сустава являются капсула и связки, обладающие проприоцептивной чувствительностью. Хрящи же обычно безболезненны.

Основными заболеваниями суставов являются следующие: гнойные артриты суставной туберкулез, гонококковые артриты, ревматоидные артриты, остеоартриты, подагра, гемофильные артриты, синовииты, остео-артропатии.

Рассмотрим 5 типовых операций на суставах: пункции, артротомии, резекции суставов, артродез и артрориз, артропластика и эндопротезирование.

Пункция суставов проводится с диагностической и лечебной целью. Для лечения гнойных артритов возможно отсасывание содержимого и введение в суставную полость антибиотиков.

Рассечение сустава (артротомия) показано в случае необходимости широкого вскрытия и дренирования сустава и проводится по правилам, приведенным в учебниках.

Резекция сустава проводится при туберкулезе костей сустава или при гнойно-деструктивных процессах. При туберкулезе сустава раньше считалась предпочтительной так называемая экономная внесуставная резекция по Корневу – удаление сустава без его вскрытия. Однако, в настоящее время эта операция утратила свое значение.

Артродез - создание неподвижности сустава, производится при болевой деформации сустава, паралитическом суставе или при тяжелых артрозах. Различают внутрисуставной, внесуставной и комбинированный артроздез. Внутрисуставной артродез включает 4 этапа: вскрытие полости сустава, экономную резекцию суставных поверхностей, сопоставление суставных концов и, наконец, фиксацию конечности. Операция артродеза на нижних конечностях должна избавить пациентов от болей и создать стабилнную устойчивость конечности. Для создания неподвижности суставов применяют компрессионные аппараты Сиваша, Гришпана и др. С помощью аппарата Илизарова производят удлиняющий артродез при врожденном вывихе бедра в тазобедренном суставе. Вначале с помощью тракции производят вывих и низведение головки бедренной кости. Затем головку внедряют в обработанную вертлужную впадину. При создании анкилоза в коленном суставе производят экономную резекцию, затем в течение 10-15 дней создают компрессию, после чего конечность растягивают на 1 мм в сутки с помощью аппарата Илизарова.

Артрориз - ограничение подвижности сустава, показан при параличе сустава, например, голеностопного.

Укрепление сустава производят с помощью лавсановых лент, которыми связывают сзади пяточную кость с большеберцовой. Укрепление голеностопного сустава возможно и с помощью костных распорок аутотран-стплантатом, полученным из гребня большеберцовой кости.

Корригирующие операции при деформациях суставов. При сгибатель-ной контрактуре коленного сустава производят надмыщелковую клиновидную остеотомию по Репке. После исправления положения конечности производят фиксацию в аппарате Илизарова. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении контрактур с помощью шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна закрытым путем, если сустав сохранен, или при значительной деформации - открытым способом. Аппарат устроен в виде полудуг, связанных штангами, позволяющими постепенно не более 2-8 мм в сутки разгибать или сгибать ногу в суставе. Обычно в течение месяца удается таким путем восстановить подвижность сустава или выпрямить ногу в функционально выгодном положении.

Артропластика - это создание подвижности сустава. Операцию производят при костном и фиброзном анкилозе без признаков воспалительного процесса. Лучшие результаты получены на верхних конечностях, где отсутствуют значительные нагрузки.

Операция включает 4 основные элемента:

1 - разъединение суставных поверхностей по естественной щели и создание конгруентности образующих сустав костей;

2 - интерпозиция суставных поверхностей с помощью прокладки из fascia lata, лоскут которой подшивают к краям сустава;

3 - иммобилизация конечности с помощью гипсовой лонгеты или вытяжения;

4 -разработка сустава. Возможна разработка движений с помощью аппарата Волкова-Оганесяна, при которой не обязательна интерпозиция.

Аллопластика суставов получила популярность благодаря работам главным образом Иммамалиева. Пересаживают целый сустав или полусустав - т.е. только часть суставных поверхностей. Главным осложнением остается отторжение сустава - реакция, связанная с гистонесовместимостью.

Эндопротезирование или создание искусственного сустава. Чаще всего операцию производят при деформирующих артрозах, сопровождающихся сильными болями, ревматическом полиартрите, болезни Бехтерева. Существуют протезы однополюсные и тотальные - шарнирные или бесшарнирные. Их делают из металла (виталлиум, титан), полимеров (полиэтилен, акрилаты), керамики или углерода. Основной проблемой эндопротезирования является фиксация сустава. Существуют 2 способа фиксации – механический и клеевой - акрилоцементный. В первый этап производят резекцию суставных концов, затем подготавливают ложе для протеза и, наконец, вводят и фиксируют протез.

Операции при деформирующих артрозах многочисленны, к ним относятся иссечение синовиальной сумки, анкилозирование и т.п.