Текучие (жидкие, "flowable") композиты

Более глубокое понимание вопросов этиологии и патогенеза кариеса, развитие щадящих и микроинвазивных методов препарирования твердых тканей зубов, совершенствование технологий производства и клинического применения композитных материалов привели к необходимости создания текучих композитов с более жидкой, по сравнению с «традиционными», консистенцией, которые проникали бы в небольшие дефекты, фиссуры, надежно заполняли бы «проблемные» участки кариозной полости. Более правильным названием данной группы материалов является термин «текучие композиты», однако, в нашей стране широко применяется также выражение «жидкие композиты», что, на наш взгляд, не является ошибкой или неточностью.

Первым материалом данной группы был «Revolution»(«E&D Dental Products», впоследствии эта фирма стала подразделением компании «Кегг»). В настоящее время текучие композиты выпускают большинство фирм-производителей стоматологических материалов. Жидкие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень наполненности у них обычно составляет 55—60% по весу. В большинстве жидких композитов используется микрогибридный наполнитель. В последние годы на стоматологическом рынке появились текучие композиты на основе нанонаполнителеи: истинный нанокомпозит«Filtek Supreme XT Flowable» (3M ESPE) и наногибридный текучий композит«Grandio Flow» (VOCO).Отдельные материалы выделяют в окружающие ткани ионы фтора(«Ultraseal XT plus», «Tetric Flow»,«Versaflo»). Некоторые фирмы производят композиты повышенной текучести, специально предназначенные для пломбирования полостей малого размера и герметизации фиссур («Palfique Estelite LV High Flow», «Ultraseal XT plus», «Aeliteflo LV»).

Отдельно следует остановиться на жидких композитах компании Tokuyama Dental — единственной на сегодняшний день фирмы-производителя, предлагающей жидкие композиты трех различных степеней текучести, предоставляя стоматологу возможность дифференцированного выбора материала с учетом клинической ситуации и личных предпочтений.

«Palfique Estelite LV Low Flow»(Tokuyama) — низкотекучий жидкий композит, обладающий консистенцией, промежуточной между жидкими и «традиционными» композитами. Он предназначен для работы на вертикальных поверхностях, при использовании матричных систем. Обладая повышенной тиксотропностью, этот материал не течет в полости и позволяет моделировать структуры зуба уже на этапе его внесения.

«Palfique Estelite LV High Flow»(Tokuyama) — жидкий композит, обладающий повышенной текучестью. Он легко и надежно заполняет любые неровности и поднутрения. Применение этого материала предпочтительно при герметизации фиссур, создании адаптивного слоя в сложных по форме полостях, при туннельной технике пломбирования.

«Esteliite Flow Quick»- новейшая разработка компании Tokuyama. Это — микронаполненный жидкий композит средней текучести. Следует отметить, что за счет отличной эстетики, характерной для микрофильных композитов, а также улучшенных физико-механических характеристик, не уступающих аналогичным характеристикам микрогибридных и нанонаполненных композитов обычной консистенции, в сочетании с низкой усадкой (2,4%), «Esteliite Flow Quick» является универсальным композитом, обладающим всеми достоинствами жидких композитов и при этом практически лишенным традиционных недостатков материалов этой группы. Это — первый жидкий композит, пригодный для пломбирования небольших полостей всех классов по Black, включая объемные и «нагруженные» реставрации. Перспективным представляется применение «Esteliite Flow Quick» в детской стоматологии. Во-первых, потому что он имеет уменьшенное до 10 секунд время полимеризации. Во-вторых, потому что канюля шприца выполнена не из металла, а из черного пластика, что не вызывает у ребенка ассоциации с инъекционной иглой и уменьшает его страх, связанный с врачебными манипуляциями.

Жидкие (текучие) композиты имеют ряд уникальных свойств,

делающих их важным компонентом лечения кариеса и эстетической реставрации зубов. Жидкие композиты обладают высокой эластичностью, т.е. имеют низкий модуль упругости (модуль Юнга, модуль эластичности), поэтому иногда их называют низкомодульными композитами (Low-Modulus Composites). Эластичность жидких композитов позволяет им компенсировать напряжения, возникающие на границе пломбировочного материала с тканями зуба в процессе полимеризационной усадки и функциональных нагрузок в процессе жевания. Важным для клинической практики свойством материалов этой группы является их высокая текучесть. Они легко вводятся в кариозную полость из шприца через игольчатый аппликатор, хорошо проникают в труднодоступные и «проблемные» участки. Следует обратить внимание на то, что текучестью жидкие композиты обладают только итот период, когда к ним прикладывается внешнее давление (при внесении в полость). После прекращения давления эти материалы способны сохранять заданную форму. Это происходит благодаря их высокой тиксотропности - способности материала сохранять первоначально заданную форму и не стекать с вертикальных и наклонных поверхностей. За счет этого свойства жидкие композиты равномерно распределяются по стенкам полости, образуя тонкую пленку и не стекая с тех участков, па которые они были нанесены. Некоторые жидкие композиты, например, «Ultraseal XT plus» (Ulfradent), предназначены для герметизации фиссур, поэтому они обладают повышенной текучестью и более низкой тиксотропностью. Большинство современных жидких композитов, в соответствии с международными требованиями, обладают высокой рентгеноконтрастностью. Это позволяет в динамике контролировать состояние пломбы и прилегающих к ней тканей зуба, используя рентгенологические методы исследования.

В то же время следует помнить о недостатках материалов этой группы.

Жидкие композиты по механической прочности уступают микрогибридным и нанонаполненным композитным материалам. Поэтому накладывать их рекомендуется тонким слоем (оптимально — до 0,5 мм) и использовать в комбинации с более прочными материалами других групп. Не следует восстанавливать жидкими композитами участки повышенных функциональных нагрузок: области контактных пунктов, углы и режущие края коронок фронтальных зубов, бугры жевательных зубов и т.д. Недостатком жидких композитов является довольно значительная полимеризационная усадка (около 5%). Однако серьезных проблем в процессе пломбирования она не создает. Это связано с тем, что текучие композиты обладают высокой эластичностью и способны компенсировать «полимеризационный стресс» за счет собственной внутренней эластической деформации. Кроме того, текучий композит обычно наносится тонким слоем (0,5 мм), поэтому усадка его, выраженная в абсолютных цифрах, соизмерима с усадкой слоя микрогибридного композита толщиной 1,5—2 мм. Полимерная смола жидких композитов имеет меньшую механическую прочность, чем смола микрогибридных композитных материалов. Чтобы повысить их прочностные характеристики, в текучих композитах увеличен размер частиц наполнителя (средняя величина частиц — около 3 мкм). За счет этого многие текучие композиты значительно уступают микрогибридным и нанонаполненным по таким показателям эстетичности, как полируемость и стойкость сухого блеска. Следует подчеркнуть, что создание жидких композитов на основе нанотехнологий позволило этот недостаток устранить. Как показали результаты лабораторных и клинических исследований, нанонаполненные жидкие композиты имеют значительно улучшенные показатели полируемости и стойкости сухого блеска, что расширяет возможности их клинического применения.

Показания к применению жидких композитов:

- пломбирование зубов «методом слоеной реставрации» — создание «начального» («суперадаптивного») слоя;

- пломбирование небольших полостей на жевательной поверхности, инвазивная и неинвазивная герметизация фиссур;

- пломбирование полостей II класса при «туннельном» препарировании;

- пломбирование небольших полостей III класса;

- пломбирование пришеечных полостей (V класс), в том числе клиновидных и абфракционных (см. ниже) дефектов, эрозий эмали и т.д.;

- пломбирование полостей VI класса во фронтальных зубах;

- реставрация мелких сколов эмали;

- реставрация сколов фарфора и металлокерамики;

- восстановление краевого прилегания композитных пломб;

- фиксация фарфоровых вкладок, виниров и волоконных шинирующих систем (лучше для этих целей применять специальные композитные цементы, например, «RelyX ARC», ЗМ

ESPE; «Calibra», Dentsply и т.д.). Отдельно следует остановиться на использовании жидких композитов для пломбирования абфракционных дефектов.

Развитие абфракционных дефектов (abfraction) связывают с различием модулей эластичности эмали и дентина. За счет микроизгибов зуба при действии жевательного давления происходят растрескивание и отколы эмали в пришеечной области. «Поражающие нагрузки» могут быть связаны с бруксизмом, «жесткой» окклюзией, нарушением окклюзионного равновесия, перегрузкой отдельных зубов и т.д. Другим фактором, предрасполагающим к возникновению абфракционных дефектов, является активная местная флюоризация эмали. В результате насыщения ионами фтора эмаль становится более плотной и жесткой, эластичность се уменьшается. Поэтому при микроизгибах зуба она растрескивается гораздо интенсивнее, чем «обычная» эмаль, не насыщенная фторидами. Отмечено, что в странах и регионах, где проводится активная местная фтор-профилактика, а также у групп населения, использующих современные высокоэффективные фторсодержащие зубные пасты, заболеваемость кариесом уменьшается, однако резко увеличивается распространенность абфракционных дефектов. Углублению дефекта способствует абразивный износ поверхности эмали, а затем и дентина в процессе чистки зубов щеткой.

Абфракционный дефект располагается в пришеечной области на вестибулярной поверхности, имеет неправильную форму. Эмаль по краю дефекта неровная, имеет микротрещины, кариозное поражение отсутствует. Поверхность дентина неровная, дентин пигментирован, склерозирован, кариозное поражение, как правило, отсутствует. В большинстве случаев имеется гиперестезия дентина в области дефекта. Со временем, за счет абразивного воздействия зубной щетки и пасты, стенки дефекта полируются, он углубляется и становится похож на клиновидный (абразия). Попытки запломбировать абфракционный дефект «традиционным» высоконаполненным «жестким» композитом, как правило, приводят к неудаче: при окклюзионных нагрузках и связанных с ними микроизгибах зуба на границе пломба/ткани зуба появляются микровыкрашивания, нарушается краевое прилегание, что в конечном итоге приводит к нарушению краевого прилегания и выпадению пломбы. При применении жидких композитов, имеющих модуль упругости (3,5—4 ГПа) гораздо ниже, чем у дентина (18 ГПа) появляется возможность за счет высокой эластичности материала компенсировать напряжения, возникающие при микроизгибах зуба на границе пломба/ткани зуба при приложении жевательной нагрузки. Поэтому жидкотекучие низкомодульные композиты являются в настоящее время одним из основных материалов, которые применяются для пломбирования абфракционных дефектов и других поражений, локализующихся в пришеечной области.