35

Тема: острая неспецифическая хирургическая инфекция. Занятие первое. Общие вопросы, наиболее частые формы хирургичской инфекции.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать:определение, классификацию, микробиологию, иммунологию хирургической инфекции

Уметь:диагностировать острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, маститы, тромбофлебиты, лимфадениты, лимфангоиты; производить перевязки ран после вскрытия гнойников.

Иметь представление об общих принципах профилактики и лечения основных клинических форм острой неспецифической хирургической инфекции, особенностях течения хирургической инфекции у больных сахарным диабетом.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, хирургического отделения. Возможно посещение операционной, проведение занятия на базе поликлиники.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ:

Вопрос	Время (мин.)
Определение, этиология и патогенез, классификация хирургической инфекции	45
Принципы профилактики хирургической инфекции	15
Принципы общего лечения больных с хирургической инфекцией	30
Отдельные виды гнойных заболеваний	60
Работа в отделении и перевязочной	60
ИТОГО	210

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Определение

Термин «хирургическая инфекция» в отечественной литературе появился относительно недавно – около середины ХХ века. До этого для определения схожих понятий использовались термины «гнойная инфекция», «септическая инфекция». Категория заболеваний, отнесенных к «хирургической инфекции» выделена по принципу выбора способа лечения. Принято считать, что если при лечении какого-либо инфекционного заболевания применяются или могут применяться хирургические методы, то это заболевание относится к категории хирургической инфекции. В то же время, далеко не все заболевания, подходящие под это определение относятся к компетенции хирургов (брюшной тиф, вирусный гепатит, тонзиллит). Ряд заболеваний, ранее входящих в эту категорию, в настоящее время покинули ее в связи с совершенствованием консервативных методов лечения (бруцеллез, сибирская язва, сифилис).

Этиология и возбудители хирургической инфекции

Этиология – учение о причинах заболевания. Хирургическая инфекция - многофакторный процесс. В этом плане необходимо подчеркнуть неправомерность рассмотрения возбудителя инфекции как единственного или главного этиологического фактора. С некоторой долей упрощения этиология инфекционного процесса может быть представлена как интеграция трех этиологических факторов:

патогенного микроорганизма (возбудителя инфекции),

путей передачи

восприимчивого макроорганизма.

Возбудителями различных форм хирургической инфекции могут быть огромное число разнообразных микроорганизмов, которые традиционно принято разделять на:

• По форме клетки на кокки и палочки

• По окрашиванию на грам-положительных и грам-отрицательных,

• По способности вегетировать в присутствии кислорода на анаэробных и аэробных.

Истинное клиническое значение отдельных групп по этой классификации установить трудно, поскольку не все возбудители инфекций в равной степени успешно прорастают на стандартных питательных средах, а анаэробные посевы требуют специального оборудования и пока не вошли в повседневную практику лечебных учреждений.

Основными факторами патогенности микроорганизмов являются:

• протеолитические и прочие литические ферменты,

• экзо- и эндотоксины

• другие токсические метаболиты (индол, сероводород, аммиак),

• факторы, обеспечивающие устойчивость микроорганизмов к факторам иммунитета и конкуренцию с другими микробами (капсула, бактериоцины).

Выраженность отдельных факторов патогенности у различных групп возбудителей существенно отличается.

Среди грам-положительных аэробных кокков наибольшее значение имеют стафилококки и стрептококки (Staf.aureus, ,Str.pyogenus,). Обладающие сильными экзотоксинами и умеренными протеолитическими свойствами, эти микроорганизмы вызывают в тканях гнойное воспаление, характеризующееся тяжелой интоксикацией, умеренной экссудативной реакцией, четкой демаркацией с образованием грануляционного вала на границе пораженных и здоровых тканей.Staf.epidermalisиStr.epidermalisвыступают в роли возбудителей хирургической инфекции только у ослабленных пациентов, при иммунодефиците. Они не имеют значимых экзотоксинов. К этому следует добавить, что стафилококки выработали эффективные механизмы антибиотикорезистентности, а стрептококки играют существенную роль в развитии инфекционно-аутоиммунных заболеваний, таких как рожистое воспаление, ревматизм, гломерулонефрит. Редкими возбудителями интраабдоминальных инфекций являются также микробы родаEnterococcus(E.faecalis). Среди их факторов патогенности следует указать ферментный комплекс цитолизин и способность продуцировать внеклеточный супероксид. Инфекции обычно развивются на фоне подавления нормальной кишечной микрофлоры.

Грам-отрицательные аэробные и факультативно-анаэробные палочки – энтеробактерии (в том числе e.coli), протей, клебсиелла, синегнойная палочка наряду с гноеродными кокками являются одними их важнейших возбудителей хирургических инфекций. Они обладают сильными протеолитическими свойствами и эндотоксинами. В тканях они вызывают гнилостное воспаление, характеризующееся наряду с тяжелой интоксикацией выраженной тенденцией к некрозу тканей с их расплавлением, экссудативной реакцией и отсутствием четкой демаркации между пораженными и здоровыми тканями.

Грамположительные аэробные палочки. Основное значение в этой группе имеет Bac.antracis– возбудитель сибирской язвы, кожную форму которой необходимо дифференцировать с карбункулом, вызванным неспецифической флорой. Другие представители этой группы не играют существенной роли в хирургической инфекции. Очень редко при полимикробной раневой инфекции могут обнаруживаться коринобактерии дифтерии.

Среди грам-положительных анаэробные палочек основное значение в качестве возбудителей хирургической инфекции имеют клостридии, к роду которых относятся возбудители анаэробной газовой гангрены и столбняка. Эти микробы обладают исключительно сильными экзотоксинами, оказывающими разносторонне действие на основные жизненно важные органы, а ряд из них (Cl.histoliticum), и мощными протеолитичекими ферментами. Кроме того, к этой же группе относятся актиномицеты, вызывающие специфическое хроническое воспаление. Меньшее значение имеют пропионобактерии, участвующие в полимикробной гнилостной раневой инфекции.

Грам-отрицательные анаэробные палочки (бактероиды, фузобактерии) и грам-положительные анаэробные кокки (пептококки, пептострептококки) являются основными представителями нормальной микрофлоры толстого кишечника, в связи с чем длительное время рассматривались как так называемая «сапрофитная» или «условно-патогенная» флора. Однако, в последние десятилетия была выявлена существенная роль этих микроорганизмов в генезе тяжелых септических процессов с гнилостным характером воспаления. Появился даже новый термин – анаэробная неклостридиальная инфекция. Из факторов патогенности наряду с экзо- и эндотоксинами, протеолитическими ферментами, эти микроорганизмы вырабатывают токсические метаболиты, приводящие к некрозу колонизируемых тканей и препятствующие осуществлению иммунных функций организма.

По путям передачи выделяют экзогенное и эндогенное инфицирование. Экзогенно возбудители при хирургических инфекциях чаще всего распространяются контактно, реже воздушным путем. Эндогенно инфицирование происходит гематогенно, лимфогенно и контактно.

Восприимчивость макроорганизма определяется наличием входных ворот, которыми при развитии хирургической инфекции чаще всего служат раны и микротравмы.