Механической кишечной непроходимости

Этапы

Содержание

Понятие

Механическая кишечная непроходимость включает в себя различные заболевания кишечника, проявляющиеся прекращением прохождения кишечного содержимого по ЖКТ. Она составляет более 9% от всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность зависит от сроков операции и в среднем равно 15-20%

Классификация динамической кишечной непроходимости

Странгуляционная, обтурационная и смешанная

1. Странгуляционная – узлообразование, заворот, ущемление грыжи

2. Обтурационная -

• Интрамуральная: опухоль, болезнь Крона, туберкулез, рубцовая стриктура

• интраорганная: глистная инвазия, инородные тела, каловые и желчные камни

• экстраорганная: киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков

3. Смешанная – спаечная непроходимость, инвагинация

По происхождению:

врожденная, приобретенная

По уровню непроходимости

тонкокишечная (высокая, низкая), толстокишечная

По клиническому течению

По клиническому течению

острая, подострая, хроническая

Стадии механической кишечной непроходимости

1.острого нарушения кишечного пассажа

2.острых расстройств внутрипристеночной кишечной гемоциркуляции

3. перитонита

Патанатомия

Странгуляционная кишечная непроходимость:

Выраженность изменений зависит от степени нарушения питания органов. При нарушении венозного кровообращения – петли отечные, цианотичные, багровые, нарастают воспалительно-дегенеративные изменения, приводящие к тромбозу. При выключении артериального кровотокоишемия. Некроз кишечной стенки наступает через 1-6 часов. В просвете завернувшейся кишки скапливается трансэкссудат, экссудат, газы.

Обтурационная кишечная непроходимость– некротические изменения начинаются со слизистой оболочки, затем переходят на другие слои. Гипертрофия мышечной оболочки проводящего отдела. Чем выше уровень непроходимости, тем быстрее развиваются патолога-анатомические изменения в стенке кишки.

Патогенез

Странгуляционная кишечная непроходимостьболевая импульсация появляется внезапно и может быть длительной и сильной (шок). Появление препятствия вызывает усиление перистальтики. Локальные расширения кишки по всему приводящему отрезку, вплоть до ДПК. Переполнение желудка и кишечника жидкостью связано с нарушением пассажа содержимого, усилением секреции слизистой оболочки (ферменты, вода, транссудат, экссудат). Венозный стаз в стенке приводящего отдела. В отводящем отделе – усиление всасывания, поэтому он спадается. Развивается асептическое воспаление стенки кишки, слизистая легко проницаема для микробов. Идет всасывание экзо и эндотоксинов, бактерий. Эти изменения распространяются выше по кишечнику. Основные факторы: потеря воды, электролитов, белков, ферментов, потери воды за сутки может оставлять 1—12 метров. Это вызывает олигшоволемия, сгущение крови, что увеличивает нагрузку на ССС . С рвотой с водой и кишечным и желудочным соками, скапливающими в просвете органов теряется огромное количество электролитов и белков. Гипокалиемия усиливает парез кишечника. Интоксикация, обусловленная воспалением, продуктами распадов белка, увеличением количества микробов и их токсинов. Развивается дистрофические изменения во внутренних органах: печени, почках, легких, сердце. Развивается ацидоз. При развитии перитонита интоксикация усиливается.

При обтурационной кишечной непроходимостиотсутствует сдавление брыжейки, кровоснабжение кишки в начале заболевания нарушается. В дальнейшем в связи с перераспределением вышележащих отделов кишечника отмечается венозный стаз, повышенная проницаемость капилляров. Кишечные петли выше места закупорки расширены, перерастянуты. Клинические симптомы обтурации появляются при сохранении просвете кишки до 0,6-1 см. Чаще непроходимость возникает при эндофитных опухолях в левой половине ободочной кишки. Развитие непроходимости зависит от стадии заболевания

Жалобы больного

на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула, вздутие живота

Объективные данные

Тяжесть состояния больного зависит от стадии заболевания, вида непроходимости, общего состояния больного

Осмотр

язык сухой, неприятный запах изо рта, снижение АД в поздних стадиях. Живот вздут,может отмечаться ассиметрия живота с видимой перистальтикой кишечника

Перкуссия

тимпанит, пестрота перкуторного звука

аускультация

усиление перистальтики, шум падающей капли

Пальпация

живот вздут, болезненный во всех отделах. При тонкокишечной непроходимости выявляется симптом плеска (симптом Склярова-матье). При толстокишечной непроходимости – метеоризм в зоне илеоцекального угла. Положительные симптомы Шланге. Появление симптомов раздаржения брюшины. При инвагинации можно прощупать инвагинат.

Ректальное исследование

выявляют инородное тело, опухоль, каловые камни, инвагинат. При толстокишечной непроходимости баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы, симптом Грекова). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы можно ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля)

Лабораторные данные

лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Гипокпалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия

Рентгенологические исследования

на обзорной рентгенографии выявляют чаши Клойбера, арки, симптом растянутой пружины. При контрастной энтерографии происходит задержка бария в месте непроходимости. При толстокишечной непроходимости – ирригография – задержка бария в месте препятствия.

Эндоскопия

а) колоноскопия

лапароскопия

выявляются причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело). Возможны реканализация участка кишки, обтурированного опухолью, удаление полипа, инородного тела

определяется состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. В некоторых случаях под контролем зрения можно пересечь спайки.

Тактика до операции при отсутствии перитонита и странгуляционной кишечной непроходимости

1. Дренирование желудка, паранефральная новокаиновая блокада, прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия, электролитные растворы. Очистительная (сифонная) клизмы. Продолжительность не более 2 часов.

2. Если после проведения консервативной терапии кишечная непроходимость разрешилась, то в дальнейшем подлежит клиническому обследованию в плане выявления причины кишечной непроходимости.

3. При отсутствие эффекта от консервативной терапии больной подлежит экстренной операции

Предоперационная подготовка

1. Дренирование желудка, инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы. Гидрокортизон при низком АД.

2. препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, коргликон и др)

3. премедикация: промедол, атропина сульфат, димедрол

Операция

1. 1.Обезболивание- эндотрахеальный наркоз

2. Операционный доступ – срединная лапаротомия, новокаиновая блокада брыжейки кишечника

3. Осмотр - при ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе

Устранение непроходимости и определение жизнеспособности: Декомпрессия тонкой кишки через носоглотку кишечным зондом, толстой – через прямую кишку. Жизнеспособность кишки определяют по цвету, перистальтике, пульсации сосудов. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки, приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей 10-20 см. с последующим наложением анастомоза (межкишечного).

Устранение странгуляционной кишечной непроходимости.При узлообразовании и завороте – устранить узел, заворот. При некрозе кишки - резекция кишки. При перитоните – кишечная стома.

Инвагинация.-Дезинвагинация, мезосигмопликация по Гаген-Торну. при некрозе – резекция кишки. при перитоните – илеостома.

Спаечная кишечная непроходимость. – рассечение спаек. Промывание брюшной полости растворами фибринолитиков.

Раковая опухоль ободочной кишки. – правосторонняя гемиколэктомия при опухолях слепой, восходящей ободочных кишок, печеночного угла, если нет перитонита. При перитоните – илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

Левостороняя гемиколэктомия, колостомия при опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки без признаков перитонита. Если опухоль не резектабельна – обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия.

При опухоли сигмовидной кишки – операция Гартмана, или наложение двухствольной колостомы.

Послеоперационное введение

Диета, режим, сидеть, ходить на 3-5 день. дезинтоксикационная терапия (глюкоза, солвые и коллоидные растворы). Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гемодез, гепарин). Нормализация электролитного обмена (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната). Антибиотики широкого спектра действия. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (прозерин, калимин, электростимуляция, клизмы). Общеукрепляющая, иммунностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, пентоксил, иммунноглобулины)

Осложнения послеоперационного периода

1. Некроз странгуляционной петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки, туалет и дренирование брюшной полости.

2. Кровотечение: Тактика – релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости

3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, туалет и дренирование брюшной полости.

4. Абсцесс брюшной полости. Тактика: релапаротомия, дренирование полости абсцесса

5. Кишечные свищи. Консервативное лечение. Операция в ранние сроки при высоких и полных свищах, резекция кишки, несущей свищ, интубация кишечника.