Очага инфекционного заболевания

1

Окончательный диагноз

2

Вид, тип возбудителя

3

Больной: местный

1

приезжий

2

____________________________________________________________

5

Пол: мужской

1

женский

2

6

Дата рождения

7

Домашний адрес:

населенный пункт

город

1

село

2

улица

дом №

корп. №

кв. №

8

Место работы

(учебы, № дет. учреждения)

Род занятий

9

Дата последнего посещения места работы, учебы, детского учреждения

10

Наименование лечебного учреждения по месту жительства

11

Сообщение о больном получено (дата, час); устное (телефон), письменное

12

Кем направлено (учреждение)

13

Диагноз по экстренному извещению

14

Основные симптомы в первые дни болезни

16

Дата и час эпидобследования

Дата окончания наблюдения

17

Дата заболевания

18

Дата обращения

19

Дата установления диагноза, по поводу кот. присл. экстр. извещен.

20

Дата госпитализации

21

Дата окончатель-ного диагноза

22

Место госпитализации, транспорт

25

Лабораторные исследованияпроводились

1

не проводились

2

________________________________________________________

26

Диагноз подтвержден

Только клинически

Дата

Результаты обследования

1

Лабора-

торно

бактериологически

2

микроскопически

3

серологически

4

биохимически

5

Другими методами

6

27

Данные о последней иммунизации (плановой

по эпидпоказаниям

дата, доза, препарат, серия)

28

Вакцинация

Ревакцинация