Chronich.tub

ЛЕКЦИЯ: Хронические формы туберкулеза легких: кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический.

План:

1. Причины развития хронических деструктивных форм туберкулеза

2. Патогенез хронических деструктивных форм туберкулеза

3. Кавернозный туберкулез легких

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

5. Цирротический туберкулез легких.

Причины развития хронических деструктивных форм туберкулеза:

• Нарушение правил антимикробной терапии (монотерапия, низкие дозы ПТП, неоправданно короткие курсы, частые, длительные перерывы в лечении)

• Отсутствие у пациента приверженности к лечению

• ЛУ МБТ

• Непереносимость больным ряда ПТП

• Наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний

Кавернозный туберкулез легких - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется образованием в легком изолированной, часто единичной каверны, с тонкими стенками (не более 4 мм), без выраженных изменений в окружающей легочной ткани. Является промежуточным этапом (между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и ФКТЛ) в течении деструктивного туберкулезного процесса.

Клинические формы туберкулеза, предшествующие развитию КТ:

• ИТЛ в фазе распада, на фоне 3-4 месячной химиотерапии

• Очаговый туберкулез легких в фазе распада

• Диссеминированный туберкулез в фазе распада (редко)

Диагностируют у 0,4% впервые выявленных больных. В контингенте ПТД составляет примерно 1%. Фаза распада при любой клинической форме туберкулеза легких – это начало деструктивного процесса. Деструктивный процесс возникает вследствии наличия в очаге казеоза или казеозного некроза. Под влиянием протеолитических ферментов казеоз разжижается. При наличии связи с бронхом – постепенно отторгается, образуя полость распада.

Разновидности каверн: протеолитические: расплавление казеозных масс начинается с центра пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии;

• Секвестрирующие: расплавление казеозных масс начинается в краевых участках, с продвижением к центру казеозного фокуса;

• Атероматозные: расплавление казеозных масс в инкапсулированных очагах;

• Альтеративные: нарушение микроциркуляции и питания тканей вокруг старых очагов туберкулезного воспаления с последующим их некрозом и расплавлением.

Патоморфология: полость распада представлена 2 слоями:

• Слой казеозно-некротических масс

• Слой специфических грануляций (переходящий в зону перифокального воспаления)

Под влиянием ПТТ перифокальное воспаление рассасывается, а у полости распада формируется 3-й – наружный соединительнотканный слой. Полость превращается в каверну.

Клиника: малосимптомное течение обусловлено развитием процесса на фоне ХТ различных форм туберкулеза.

• Слабо выражены симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение)

• Разной степени выраженности симптомы бронхо-легочного поражения (кашель с мокротой, кровохарканье, укорочение легочного звука при перкуссии, аускультативно - единичные влажные и сухие хрипы, чаще «немые» каверны)

• Изменения в гемограмме связаны с обострением процесса и являются показателем активного процесса (умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения)

• Бактериовыделение скудное (обычно, методом посева – если процесс леченный), но всегда есть, м.б. постоянным при неадекватной ХТ или лекарственной устойчивости

• М.б. синдром «падения – подъема бактериальной популяции», т.к. наступает прекращение бактериовыделения, а через 4-6-8 мес ХТ возобновляется (является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитие лекарственной устойчивости)

• Возникновение феномена «скрытой лекарственной устойчивости» (в мокроте выявляют чувствительные к ПТП штаммы МБТ, а в стенке каверны вегетируют лекарственно-устойчивые МБТ)

• Невыявленная ЛУ – причина незаживления каверн.

Особенности лечения КТ:

• Этиотропная терапия

• Эндобронхиальное введение ПТП

• Дезинтоксикационная терапия

• Витамины

• Гепатопротекторы

• Коллапсотерапия

• При неэффективности лечения – резекция легкого (лобэктомия)

Исходы кавернозного туберкулеза:

• Очаг-рубец, линейный рубец

• Звездчатый рубец

• Заполненная каверна (псевдотуберкулема)

• Образование кисты

• При прогрессировании процесса - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза

• Санированная полость

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Эпидемиология. У впервые выявленных больных – 3% (официальные данные),

• В контингенте ПТД – 8-10%,

• Представляет наибольшую эпидемиологическую опасность, поскольку наблюдается постоянное бактериовыделение,

• Пациенты чаще выделяют МБТ с МЛУ, ШЛУ.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием:

• каверны с толстыми фиброзными стенками (толщина стенок более 4 мм, м.б. неправильной формы)

• Выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани и

• очагов бронхогенного обсеменения.

При длительном течении – объем пораженного участка легкого уменьшается, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса.

Варианты течения (Хоменко А.Г.):

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Характеризуется ограниченным поражением и стабильным течением процесса, редкими вспышками, бактериовыделение в период обострения.

2. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (может завершаться развитием казеозной пневмонии).

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений и прогрессирующим течением.

Клиническая картина характеризуется двумя основными фазами:

1. Фаза инфильтративной вспышки

2. Фаза стабилизации

• Интоксикационный синдром от слабо выраженных до выраженных симптомов интоксикации – фебрильная температура тела, отсутствие аппетита, снижение массы тела вплоть до истощения, потливость.

• Бронхо-легочный синдром различной степени выраженности: кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке.

• Синдром дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, боли в области сердца, отеки.

• Бактериовыделение всегда в период обострения, ЛУ.

• Туберкулиновые пробы от положительных до отрицательных.

• В гемограмме: анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

Осложнения:

• Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения)

• Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже)

• Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой). При обширном легочном кровотечении может наступить смерть от асфиксии (утопление в собственной крови), или вследствие развития аспирационной пневмонии, прогрессирования процесса (терминальная казеозная пневмония)

Фиброзно-кавернозный туберкулез (особенности лечения):

• ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным

• Дезинтоксикационная терапия

• Витамины

• Гепатопротекторы

• Антиоксиданты

• АБП ШСД

• Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

• Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика,

• при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия)

Исходы ФКТЛ:

• Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез.

• Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений.

Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма , которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженнном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

• Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.

• Выделяют цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб. процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения)

Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:

• ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)

• Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада

• Казеозная пневмония

• Диссеминированный туберкулез

• Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)

• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких (патогенез). По патогенезу выделяют следующие виды цирроза:

• Бронхогенный

• Пневмониогенный

• Плеврогенный

Цирротический туберкулез легких (морфологические изменения) специфического характера:

• Очаги (полиморфные, инкапсулированные, казеозные)

• Мелкие туберкулемы

• Каверны (сохраняют свою фиброзную стенку, очищены от слоя специфических грануляций, некротических изменений, неправильной формы)

Неспецифического характера:

• Часть легочной паренхимы запустевает и разрастается грубая соединительная ткань

• Оставшаяся легочная ткань подвергается эмфизематозному вздутию, образуются буллы

• В интерстиции разрастание соед.ткани, деформация сосудов

• Часть бронхов тоже запустевает, деформируются, стенозируются, развиваются бронхоэктазы (цилиндрические)

• Нарушается иннервация

Метатуберкулезный синдром: изменения в сосудах приводит к развитию легочного кровохарканья и кровотечения,

• Нарушение перфузии приводит к развитию ДН, в последующем формирование легочного сердца,

• Бронхоэктазы– присоединение вторичной инфекции – метатуберкулезные бронхиты,

• Длительная специфическая и неспецифическая интоксикация - нарушение обменных процессов – ацидоз – нарушение функции других органов (ЖКТ, ЦНС и др.)

Цирротический туберкулез легких (активный процесс). Бактериовыделение 75% случаев.

Для решения вопроса об активности процесса:

• Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)

• Бронхоскопия

• Рентгенологическое обследование в динамике.

Цирротический туберкулез легких (рентгендиагностика) При одностороннем процессе:

• Уменьшение объема легкого или доли

• Эмфизема в нижних отделах

• Тень высокой интенсивности, негомогенная, за счет участков просветления

• Корень легкого расширен, деформирован и подтянут в сторону поражения

• Трахея и тень средостения смещены в сторону поражения

• Диафрагма приподнята, купол деформирован, утолщение костальной плевры.

Цирротический туберкулез легких (рентгендиагностика) При двустороннем поражении:

• На верхушках интенсивное гомогенное затемнение, утолщение апикальной плевры

• Могут быть очаговые тени высокой интенсивности в верхних, средних отделах легких

• Усиление и деформация легочного рисунка

• Развитие эмфиземы в нижних отделах (повышенная прозрачность)

• Корень расширен, деформирован, подтянут кверху (симптом «плакучей ивы»)

• Срединная тень – «капельное» сердце

• Купол диафрагмы деформирован, подтянут, различной выраженности сращения, спайки

Диагностика цирротического туберкулеза легких:

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• Положительная реакция Манту.

• При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Рентгенологически:

- ограниченный цирротический туберкулез легких: процесс односторонний, участок цирроза уменьшен в объеме. Корень легкого и средостение смещены в сторону поражения. Выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).

- диффузный цирротический туберкулез легких: процесс двусторонний, множественные линейные тени с четкими контурами. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купол диафрагмы уплощен.

Дифференциальный диагноз цирротического туберкулеза легких:

• туберкулез,

• ателектаз,

• рак легкого,

• постпневмонический цирроз,

• саркоидоз,

• фиброзирующий альвеолит,

• аплазия доли, сегмента,

• бронхоэктазы,

• фиброзно- кавернозный туберкулез,

• лобит,

• казеозная пневмония.

Особенности лечения:

• Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки

• Дезинтоксикационная терапия

• Гепатопротекторы

• Антиоксиданты

• Бронхо-муколитики

• Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

• При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого.

Исходы:

• Благоприятный – при ограниченном процессе после оперативного вмешательства.

• Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть.