ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Методические рекомендации для студентов и интернов

Омск - 2006

Селезнев Г.И. Тактика хирурга при остром панкреатите : метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -31 с.

Методические рекомендации «Тактика хирурга при остром пан­креатите» составлены в соответствии с учебной программой для сту­дентов и интернов медицинской академии. Они содержат сведения о классификации, диагностике и методах лечения различных форм ос­трого панкреатита. Особое внимание уделено тактике хирурга при ре­шении вопроса о выборе объема консервативной терапии и хирурги­ческого вмешательства при остром панкреатите.

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора СИ. Фи­липпова

Рецензенты:

• академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К. Коз­лов.

• доктор медицинских наук, профессор И.Г. Котов

© Омская государственная медицинская академия, 2006 г.

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшей проблемой медицины остается диагностика и лече­ние острого панкреатита и его осложнений. Нет другой острой хирур­гической патологии, которая столь быстро бы выросла в последние годы. Начиная с 60 годов прошлого столетия частота выявления ост­рого панкреатита возросла в 1,5 раза. Достаточно отметить, что если в начале XX века острый панкреатит описывался как казуистика и вероятность обсуждения лечения этой патологии студентами у постели больного практически отсутствовала, то в настоящее время это забо­левание является едва ли не самой частой формой «острого живота», уступая «первенство» лишь острому аппендицшу и холециститу.

Статистика свидетельствует о том, что острый панкреатит состав­ляет от 2 до 12% случаев ургентной абдоминальной хирургии, при этом тяжелое течение наблюдается в 6-15%, а осложнения - в 30% случаев верифицированного острого панкреатита.

Согласно опубликованным данным ВОЗ заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Основной причиной возникновения этой патоло­гии в 65-90% случаев является желчнокаменная болезнь и алкого­лизм. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста доминирует желчнокаменная болезнь, а - среднего и молодого - основным фак­тором является прием алкоголя и, особенно, его суррогатов (М.И. Филимонов, С.З. Буриевич, 2003г.). Актуальность этой темы подтвер­ждается высокой летальностью от острого панкреатита, составляю­щей 45-70% (B.C. Савельев, 2001, Б.С Брискин, 2002г. и др.). В 97% случаев смертность обусловлена осложненными формами болезни.

Как известно, острый панкреатит имеет фазовые течения: фаза отека поджелудочной железы и фаза некроза поджелудочной железы с возможной последующей секвестрацией некротических очагов в поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной клетчатке (ЗК), протека­ющих в асептических условиях или в условиях присоединившейся инфекции. Все это сопровождается выраженной системной воспали­тельной реакцией, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком, полиорганной недостаточностью и тяжелым сепсисом.

В связи с изложенным полагаем уместным привести клинико-морфологическую классификацию острого панкреатита, принятую в 2000 г. решением IX Съезда хирургов России.

Предложенная классификация острого панкреатита дает возмож­ность определить тактику хирурга при той или иной форме пораже­ния поджелудочной железы. Она составлена с учетом стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложне­ний в зависимости от величины и характера поражения поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки под воздействием факторов эндогенного и экзогенного инфицирования. Классификация соответ­ствует современному уровню комплексной клинической, лаборатор­ной и топической инструментальной диагностике острого панкреа­тита и его разнообразных осложнений.

Классификация острого панкреатита и его осложнений (по b.C. Савельеву, 2003)

ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1. ОТЕЧНЫЙ (ИНТЕРСТИЦИА ЛЬНЫЙ) ПАНКРЕАТИТ

2. СТЕРИЛЬНЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

3. ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

По характеру некротического поражения: жировой, гемор­рагический, смешанный.

11о масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

I. Абдоминальные доинфекционные осложнения: Ферментативный асцит- перитонит; Перипанкреатический инфильтрат; • Псевдокиста стерильная; Механическая желтуха.

П. Абдоминальные инфекционные осложнения:

• Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанк-реатической, параколической, тазовой. Панкреатогенный абсцесс.

• Гнойный перитонит. Аррозивное кровотечение.

• Внутренние и наружные дигестивные свищи;

• Псевдокиста инфицированная.

III. Экстраабдоминальные осложнения:

• Панкреатогенный ферментагивный шок; Септический (инфекционно-токсический) шок;

• Полиорганная недостаточность;

• Тяжелый панкреатогенный сепсис;

При поступлении больного в стационар следует составить пол­ное представление о тяжести заболевания, возможном развитии сте­рильных или инфицированных осложнений, и с учетом последних, определять характер и объем консервативных или хирургических ле­чебных мероприятий с динамическим контролем их эффективности. Показания к хирургическому лечению должны определяться с уче­том этих данных и быть своевременными.

Лечение острого панкреатита в большинстве случаев должно быть консервативным.

Летальность среди леченных консервативно составляет 1,4- 2,3%, а после операции по поводу деструктивных осложнений панкреати-тадостигает 60-75%.

Однако противопоставлять эти методы не следует. Консерватив­ному лечению, в основном, поддается наиболее частая интерстици-альная форма острого панкреатита - острый отек поджелудочной железы.

Главная задача консервативной терапии острого панкреатита зак­лючается в создании условий для обратного развития патологичес­кого процесса в поджелудочной железе, обеспечении достаточной функции жизненно важных органов, снижении количества и тяжести осложнений.

Лечение острого панкреатита должно обеспечиваться совмест­ными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Сущность консервативного метода лечения сводится:

• к устранению болевого синдрома;

снижению внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

• нейтрализации панкреатических ферментов, выведение их и ток­сических веществ из организма;

• коррелирующему воздействию на водно-электролитный баланс и компенсации энергетических потерь;

• поддерживанию достаточной функции органов и систем; коррекции гиповолемического шока;

профилактике инфицирования поджелудочной железы и забрю­шинной клетчатки.

Консервативная терапия острого панкреатита

1. Устранение болевого синдрома:

• сочетание ненаркотических аналгетиков с нейролептиками и спазмолитиками (анальгин, лексир. баралгин, но-шпа и др.); синтетичекие аналгетики (фентанил);

• применение различных новокаиновых блокад (по Л.И.Рома­ну, Благовидову - Чорбинской, паранефральной и др.); использование перидуральной анестезии.

П. Снижение внешнесекреторной функции и отечно-воспалитель­ной реакции поджелудочной железы:

• лечебное голодание в течение 3 суток;

• постоянная аспирация содержимого желудка посредством на-зогастрального зонда;

• использование локальной гипотермии;

подавление секреторной функции желудка и 12-перстной киш­ки (атропин; антигистаминные препараты: димедрол, пиполь-фен, супрастин и др.);

• введение цитостатических препаратов (5 фторурацил, глю-кагон, кальцитонин и др.).

Ш. Нейтрализация панкреатических ферментов и выведение их с ток­сическими веществами из организма:

• введение ингибиторов ферментов поджелудочной железы (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, окреогид). Необ­ходимо учитывать различия в фармакологическом действии ингибиторов (например -тразилол действует против каллик-реина, контрикал - против трипсина и т.д.). Следует помнить, что ингибиторы оказывают положительное действие лишь в первые часы заболевания, причем, в больших дозах. Для по­давления липазной активности назначаются антибиотики тет-рациклинового ряда(морфоциклин, тетраолеан, сигмамицин); восстановление объема циркулирующей крови и нормализа­ция водно-электролитного и белкового обмена с форсиро­ванным диурезом,

проведение экстракорпоральных методов детоксикации.

Объем и характер инфузионной терапии определяется в зависи­мости от формы острого панкреатита и включает: в/венное введение растворов глюкозы, Рингера-Локка, реополигликина, бикарбоната натрия, протеина, плазмы с одновременной стимуляцией диуреза 15% манитолом или лазиксом. Приводим пример дезинтоксикационной терапии, предложенный В.А. Гагушиным в 1988 г.

Для начальной нагрузки вводятся 1 -1,5 л раствора Рингера и 0,5 л бикарбоната натрия, затем в/венно вводятся 15% раствор манитола (1-1,5 г/кг) и 20 мл 2,4% раствора эуфиллина; после этого в/венно водится коктейль: 20 мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 % раствор хлорида кальция на 1000 мл 5% раствора глюкозы; далее в/венно вводятся белковые препараты до 1 -1,5 л (плазма, альбумин, протеин).

В качестве дополнения к дезинтоксикации организма следует применить детоксикационную терапию, включающую гемосорбцию, плазмаферез, лимфосорбцию, гемодиализ,плазмофильтрацию, энте-росорбцию, перитонеальный диализ и др.

Г/. Коррекция водного, электролитного и кислотно-щелочного ба­ланса, компенсация энергетических потерь. Эффективность инфузионной терапии зависит от точного опре­деления количества потерянной жидкости путем учета объема цир­кулирующей плазмы, крови, гематокрита и диуреза.

При остром панкреатите в стадии панкреонекроза особенно ощу­тимы потери ионов калия, что ведет к гипокалийемии. Поэтому не­обходимо введение растворов калия. Следует помнить, что скорость введения этого раствора не должна превышать 15 мэкв/лч. Необхо­димо иметь в виду, что для удержания калия в клетках требуется кор­рекция другого внутриклеточного иона - магния.

Магний принимает участие в ферментативных процессах белко­вого, жирового и углеводного обмена, синтезе АТФ и ДНК, регули­ровании проницаемости мембран.

Электролитные нарушения лучше коррегировать комбинирован­ными растворами (Гартмана, Рингера, лактасола и др.). Следует избе­гать избыточного введения растворов, содержащих натрий, так как острый панкреатит обычно сопровождается задержкой натрия в кро­ви. Лучше вводить растворы, содержащие глюкозу в сочетании с ка­лием, магнием и ионами кальция. Введение последнего необходимо для восполнения гипокальциемии, возникающей вследствие задер­жки этого иона в очагах жирового некроза.

Очень опасной формой нарушения кислотно-щелочного балан­са является развитие метаболического ацидоза на фоне выраженных нарушений обмена веществ и гипоксии, приводящих к накаплива­нию в организме недоокисленных продуктов.

Эти нарушения подлежат немедленной коррекции. Для этого вво­дятся в/венно буферные растворы: бикарбоната и лактата натрия или транс-буфера (ТНАМ). Предпочтительное введение транс-буфера связа­но с его способностью внутриклеточного проникновения и концентра­ции водородных ионов, что нормализует кислотно-щелочное состоя­ние. При тяжелых формах течения острого панкреатита необходимо рас­ширение медикаментозного воздействия. При поступлении в кровь со-судистоактивных веществ значительный объем циркулирующей крови депонируется в капиллярах, выключаясь из кровотока. На этом фоне повышается периферическое сопротивление, уменьшается возврат ве­нозной крови к сердцу (снижение ЦВД), понижается ударный объем сер­дца. С учетом этого лечебные мероприятия должны предусматривать прежде всего нормализацию объема циркулирующей плазмы.

Однако на эффективность трансфузионной терапии можно расчи-тывагь только после ликвидации сосудистого спазма. Поэтому в лечеб­ную схему вводятся спазмолитические средства (дроперидол, папаве­рин, плагифиллин, но-шпа и др.). Для стабилизации релаксации сосудов целесообразно введение незначительных доз 1англиоблокаторов.

При коррекции гиповолемии используются низкомолекулярные декстраны:

• реополиглюкин - раствор, обеспечивающий поступление в сосудистое русло жидкости из тканей и проявляющий дезаг-регационное действие;

• полиглюкин - декстран, длительное время остающийся в со­судистом русле.

Объем коллоидных растворов не должен превышать ¼ вводи­мых препаратов.

Для повышения онкотического давления плазмы и борьбы с де­фицитом белка следует использовать нативную плазму, альбумин, протеин. Не рекомендуется применять белковые гидролизаты, так как они повышают активность поджелудочной железы.

Восстановление микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови возможно путем применения реополиглюкина, гепа­рина, трентала, ацетилса/шциловой кислоты.

Суммарный объем инфузионной терапии должен составлять из расчета 40-60 мл/кг массы больного при условии контроля почасо­вого диуреза, артериального давления и пульса, центрального веноз­ного давления. При массивной инфузионной терапии целесообразно внутриартериальное введение растворов (в чревную артерию) для предупреждения отека легких.

При остром панкреагите следует предусмотреть профилактику и терапию легочных осложнений:

использование бронхолитичесшх препаратов (аминофиллин в/венно по 250-500 мг, эфедрин до 30 мг в сутки, изопрена-лин путем аэрозольных ингаляций через каждые 4 часа);

• лечение инфекционных осложнений антибиотиками;

• оксигенотерапия (гедиево-кислородная смесь);

• искусственная вентиляция легких при снижении р02 менее бОммрт.ст.

При возникновении бактериальной токсемии главной задачей следует считать:

• профилактику и лечение гнойно-септических осложнений; поддержание функций органов и систем; диагностику локальных осложнений острого панкреатита;

• устранение метаболических нарушений. V. Антибактериальная профилактика и терапия

Вопрос о профилактическом употреблении антибиотиков при остром панкреатите был долгое время дискуссионным в связи с тем, что первично острый панкреатит является асептическим заболева­нием. Однако асептическое воспаление с очень большой вероятнос­тью переходит в некроз, а инфицирование некроза является ведущей причиной смерти практически каждого второго больного при панк-реонекрозе. Поэтому мы полагаем, что полноценная профилактичес­кая антибиотикотерапия оправдана с момента поступления больного в стационар, а возможно еще и на догоспитальном этапе.

Данные микробиологических исследований являются основой вы­бора антибактериальных препаратов при профилактике и лечении ост­рого панкреатит Эффективность антибактериальной терапии зависит от способности антибиотиков проникать в ткани поджелудочной желе­зы. В зависимости от этого выделяют три группы антибиотиков.

ГРУППА I. Концентрация аминогликозидов, аминопеницилли-нов и цефалоспоринов первого поколения после в/венного введения не достигают в тканях поджелудочной железы минимальной подав­ляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

ГРУППА П представлена антибактериальными препаратами, кон­центрация которых после в/венного введения эффективна для по­давления некоторых, но не всех микроорганизмов. Сюда относятся защищенные пенициллины широкого спектра действия: пиперацил-лин, тикарциллин, а также цефалоспорины Ш-ГУ поколения: цефапе-разон, цефотаксим и цефепим (IV поколения).

ГРУППА Ш представлена фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) и карбопенемами (метропенем и имипе-нем). Они создают максимальные концентрации в панкреатических тканях. Антибиотики следует сочетать с метронидазолом как компо­нентом комбинированной антибактериальной терапии.

Считаем целесообразным включение режима селективной декон-томинации кишечника (пероральное введение фторхинолонов: пер­флоксацинаи ципрофлоксацина). Для подавления развития грибко­вой инфекции желательно включение антифунгальных средств, в ча­стности, флуконазола.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к на­значению антибиотиков II и Ш поколения.