14

Лекция № 1

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

План

1. Внешние ориентиры и условные границы кисти.

2. Особенности строения ладонной поверхности кисти.

3. Хирургическая анатомия пальцев.

4. Оперативные вмешательства при панарициях.

Границы кисти

Проксимальная граница проводится на 2 см книзу от условной циркулярной линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Соответствует дистальным ладонной и тыльной кожным складкам запястья.

Внизу кисть заканчивается пальцами, которые отграничены на ладонной поверхности дистальной поперечной кожной складкой ладони, а на тыльной – условной линией, соединяющей головки пястных костей.

На кисти выделяют две поверхности:

1. ладонная (palma manus);

2. тыльная (dorsum manus).

Ладонная поверхность отграничивается от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности пятой пястной кости; снаружи – линией проведенной вдоль первой пястной кости.

Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти

1. Внешние ориентиры.

На ладонной поверхности кисти четко визуализируются ряд кожных складок и возвышений:

- дугообразная кожная складка или линия тенара. Располагается в области возвышения большого пальца, выпуклостью направлена кнутри. Является внешним ориентиром для доступа к срединному нерву (n. medianus);

- осевая кожная складка ладони. Располагается вертикально между возвышениями большого и малого пальцев. Соответствует промежутку между наружным и срединным фасциальными ложами ладонной поверхности кисти;

- проксимальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на границе средней и нижней частей ладонной поверхности кисти. Является внешним ориентиром для ладонных артериальных дуг;

- дистальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на 1 см книзу проксимальной складки. Соответствует положению пяснофаланговых суставов;

- пальце-ладонные складки II-V пальцев. Располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Соответствуют середине первых (проксимальных) фаланг пальцев;

- пальце-ладонная складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистально соответствует середине фаланги большого пальца, проксимально – первому плюстно-фаланговому суставу.

- возвышение первого пальца (тенар). Располагается латерально, снутри от поверхности ладони отграничено дугообразной кожной складкой;

- возвышение пятого пальца (гипотенар). Располагается медиально и соответствует пятой пястной кости;

- три возвышения на уровне головок пястных костей. Располагаются проксимальнее пястно-ладонных складок II-V пальцев. Соответствуют комиссуральным отверстиям в ладонном апоневрозе и являются проекцией общих пальцевых ладонных артерий (a. digitales palmares communes).

2. Послойное строение.

- кожа: плотная, толстая, не собирается в складку, не имеет волосяных фолликулов и сальных желез. Благодаря многослойности эпидермиса абсцессы подкожно-жировой клетчатки самопроизвольно не вскрываются.

- подкожно-жировая клетчатка: имеет ячеистое строение вследствие наличия большого количества соединительнотканных перегородок, идущих от ладонного апоневроза к коже. Такая особенность строения подкожно-жировой клетчатки предрасполагает ограничение воспалительного процесса с формированием абсцесса и склонностью распространения воспаления вглубь кисти. Подкожно-жировая клетчатка сообщается по бокам ладонного апоневроза и через комиссуральные отверстия с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони. На участках межпальцевых складок связана с клетчаткой тыла кисти.

- поверхностная фасция представлена в проксимальном отделе ладони тонким листком, истончающимся дистально, по направлению к пальцам.

- ладонный апоневроз имеет треугольную форму, основанием направленный к головкам пястных костей, достаточно толстый и является аналогом собственной фасции. На уровне середины пястных костей апоневроз расщепляется на четыре пучка, которые идут ко II-V пальцам. На уровне пястно-фаланговых суставов вверху и на уровне межпальцевых складок внизу пучки апоневроза связаны между собой поперечными пучками соединительнотканных волокон, благодаря чему формируются комиссуральные отверстия. Через них изнутри выбухает подапоневротическая клетчатка, в которой проходят vasa digitales palmares communes, лежащие на червеобразных мышцах. Проксимально апоневроз связан с retinaculum flexorum. Дистально вплетается продольными пучками в фиброзные влагалища пальцев. По бокам продолжается в собственную фасцию ладони, покрывающую области тенара и гипотенара и прикрепляющуюся к первой и пятой пястным костям.

Вглубь от апоневроза отходят два фасциальных отрога. Латеральный прикрепляется к 3-ей пястной кости, а медиальный – к 5-ой пястной кости.

Таким образом, под собственной фасцией (по бокам) и ладонным апоневрозом (по центру) формируются три фасциальных ложа: наружное (ложе тенара), срединное и внутреннее (ложе гипотенара).