Лекция № 1
Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей кисти и пальцев
Цель. Анатомическое обоснование механизмов формирования и топической диагностики гнойных заболеваний кисти и пальцев, выбора рациональных доступов и оперативных приемов для предупреждения интраоперационных ошибок и послеоперационных осложнений у пациентов.
Знания о послойном строении ладонной и тыльной поверхностях кисти, о проекциях сосудисто-нервных пучков на кожный покров, понятие о строении синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и клетчаточных пространствах кисти, знание основных оперативных доступов и приемов при различных формах панарициев и флегмон кисти будут приближать студентов к практической деятельности и способствовать формированию у них клинического мышления.
План
Внешние ориентиры и условные границы кисти.
Особенности строения ладонной поверхности кисти.
Особенности строения тыльной поверхности кисти.
Хирургическая анатомия пальцев.
Классификация панарициев и основные операции.
Внешние ориентиры и условные границы кисти
Проксимальная граница проводится на 2 см книзу от условной циркулярной линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Соответствует дистальным ладонной и тыльной кожным складкам запястья.
Внизу кисть заканчивается пальцами, которые отграничены на ладонной поверхности дистальной поперечной кожной складкой ладони, а на тыльной – условной линией, соединяющей головки пястных костей.
На кисти выделяют две поверхности:
ладонная (palma manus);
тыльная (dorsum manus).
Ладонная поверхность отграничивается от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности пятой пястной кости; снаружи – линией проведенной вдоль первой пястной кости.
Особенности строения ладонной поверхности кисти
Внешние ориентиры.
На ладонной поверхности кисти четко визуализируются ряд кожных складок и возвышений:
- дугообразная кожная складка или линия тенара. Располагается в области возвышения большого пальца, выпуклостью направлена кнутри. Является внешним ориентиром для доступа к срединному нерву (n. medianus);
- осевая кожная складка ладони. Располагается вертикально между возвышениями большого и малого пальцев. Соответствует промежутку между наружным и срединным фасциальными ложами ладонной поверхности кисти;
- проксимальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на границе средней и нижней частей ладонной поверхности кисти. Является внешним ориентиром для ладонных артериальных дуг;
- дистальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на 1 см книзу проксимальной складки. Соответствует положению пяснофаланговых суставов;
- пальце-ладонные складки II-V пальцев. Располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Соответствуют середине первых (проксимальных) фаланг пальцев;
- пальце-ладонная складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистально соответствует середине фаланги большого пальца, проксимально – первому плюстно-фаланговому суставу.
- возвышение первого пальца (тенар). Располагается латерально, снутри от поверхности ладони отграничено дугообразной кожной складкой;
- возвышение пятого пальца (гипотенар). Располагается медиально и соответствует пятой пястной кости;
- три возвышения на уровне головок пястных костей. Располагаются проксимальнее пястно-ладонных складок II-V пальцев. Соответствуют комиссуральным отверстиям в ладонном апоневрозе и являются проекцией общих пальцевых ладонных артерий (a. digitales palmares communes).
2. Послойное строение.
- кожа: плотная, толстая, не собирается в складку, не имеет волосяных фолликулов и сальных желез. Благодаря многослойности эпидермиса абсцессы подкожно-жировой клетчатки самопроизвольно не вскрываются.
- подкожно-жировая клетчатка: имеет ячеистое строение вследствие наличия большого количества соединительнотканных перегородок, идущих от ладонного апоневроза к коже. Такая особенность строения подкожно-жировой клетчатки предрасполагает ограничение воспалительного процесса с формированием абсцесса и склонностью распространения воспаления вглубь кисти. Подкожно-жировая клетчатка сообщается по бокам ладонного апоневроза и через комиссуральные отверстия с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони. На участках межпальцевых складок связана с клетчаткой тыла кисти.
- поверхностная фасция представлена в проксимальном отделе ладони тонким листком, истончающимся дистально, по направлению к пальцам.
- ладонный апоневроз имеет треугольную форму, основанием направленный к головкам пястных костей, достаточно толстый и является аналогом собственной фасции. На уровне середины пястных костей апоневроз расщепляется на четыре пучка, которые идут ко II-V пальцам. На уровне пястно-фаланговых суставов вверху и на уровне межпальцевых складок внизу пучки апоневроза связаны между собой поперечными пучками соединительнотканных волокон, благодаря чему формируются комиссуральные отверстия. Через них изнутри выбухает подапоневротическая клетчатка, в которой проходят vasa digitales palmares communes, лежащие на червеобразных мышцах. Проксимально апоневроз связан с retinaculum flexorum. Дистально вплетается продольными пучками в фиброзные влагалища пальцев. По бокам продолжается в собственную фасцию ладони, покрывающую области тенара и гипотенара и прикрепляющуюся к первой и пятой пястным костям.
Вглубь от апоневроза отходят два фасциальных отрога. Латеральный прикрепляется к 3-ей пястной кости, а медиальный – к 5-ой пястной кости.
Таким образом, под собственной фасцией (по бокам) и ладонным апоневрозом (по центру) формируются три фасциальных ложа: наружное (ложе тенара), срединное и внутреннее (ложе гипотенара).
Строение ложа тенара.
Наружное фасциальное ложе (eminentia thenar) располагается между наружным краем первой пястной кости и внутренним краем третьей пястной кости. Передней стенкой является собственная фасция ладони, задней – ладонная межкостная фасция. Проксимально граничит с 1-3 пястно-запястными суставами, дистально – с клетчаткой 1-2 межпальцевых промежутков.
Мышцы возвышения большого пальца, окружающие первую пястную кость с трех сторон, следующие (снаружи кнутри):
- короткая мышца, отводящая большой палец (m. аbductor pollicis brevis);
- короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), между поверхностной и глубокой головками его располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus);
- мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis);
- мышца, приводящая большой палец (m. аdductor pollicis).
Поверхностный слой мышц кровоснабжается из поверхностной ладонной дуги, в частности, из поверхностной ладонной ветви лучевой артерии, глубокий слой – из глубокой ладонной дуги. Иннервация осуществляется, в основном, из срединного нерва (n. medianus). Глубокая головка короткого сгибателя большого пальца и мышца, приводящая большой палец иннервируются локтевым нервом). Лимфоотток – в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Запретная зона Канавелла: располагается в проксимальной трети тенара, в которой располагается ветвь срединного нерва, иннервирующая мышцы возвышения большого пальца. В этой зоне запрещено проводить оперативные доступы.
Строение ложа гипотенара.
Внутреннее фасциальное ложе (eminentia hypothenar) располагается между фасциальным отрогом собственной фасции снаружи и фасциальным отрогом ладонного апоневроза, прикрепляющегося к пятой пястной кости. Передней стенкой является собственная фасция ладони, задней – передняя поверхность пятой пястной кости. Проксимально и дистально является замкнутым вследствие прикрепления собственной фасции к мышцам.
Мышцы возвышения малого пальца следующие (снаружи кнутри):
- короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis) располагается поверхностно над собственной фасцией, начинается от медиального края ладонного апоневроза и retinaculum flexorum и вплетается в кожу локтевого края ладони;
- мышца, отводящая малый палец (m. abductor digiti minimi);
- короткий сгибатель малого пальца (m. flexor digiti minimi brevis);
- мышца, противопоставляющая малый палец (m. opponens digiti minimi).
Кровоснабжение – из глубокой ладонной ветви локтевой артерии, иннервация – ветвями локтевого нерва, лимфоотток – в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Строение срединного ложа.
Срединное фасциальное ложе ладони отграничено:
спереди – ладонным апоневрозом;
сзади – межкостной фасцией и латеральным отрогом ладонного апоневроза;
медиально – медиальным отрогом ладонного апоневроза;
латерально - латеральным отрогом ладонного апоневроза.
Под ладонным апоневрозом располагается поверхностное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором располагается поверхностная ладонная дуга, а глубже ее ветви срединного нерва. Сообщения: дистально, по ходу общих пальцевых ладонных сосудов и нервов, идущих через комиссуральные отверстия, с подкожной клетчаткой.
В этом клетчаточном пространстве на середине пястных костей располагается поверхностная артериальная ладонная дуга, которая образуется локтевой артерией (медиально) и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (латерально). От выпуклой части поверхностной артериальной ладонной дуги в дистальном направлении отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии. На уровне комиссуральных отверстий они анастомозируют с aa. metacarpeae palmares из глубокой артериальной ладонной дуги. Каждая из общих пальцевых артерий делится на две собственные пальцевые артерии.
Глубже располагаются сухожилия сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Всего на ладонной кисти выделяют пять синовиальных влагалищ. Наиболее обширное из них локтевая синовиальная сумка – общая синовиальная сумка сухожилий сгибателей, расположена медиально и включает в себя сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в количестве восьми штук, расположенных в два этажа – по четыре в каждом. Его дистальный отдел непосредственно переходит в собственное синовиальное влагалище сухожилия сгибателя мизинца. Кнаружи в области тенара располагается длинное синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, ладонную поверхность которого называют лучевой синовиальной сумкой. В 30% случаев она может иметь сообщение с локтевой синовиальной сумкой. На ладонной поверхности второго, третьего и четвертого пальцев располагаются короткие изолированные от синовиальных сумок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Все синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев начинаются от основания дистальных фаланг пальцев. При этом короткие заканчиваются слепо на уровне головок пястных костей, а локтевая и лучевая сумки – в клетчаточном пространстве Пирогова.
Каждое синовиальное влагалище состоит из двух синовиальных листков: наружного и внутреннего. Внутренний висцеральный листок – эпитенон – непосредственно прилежит к сухожилию со всех сторон. Заворачиваясь по задней поверхности сухожилия он переходит в наружный париетальный листок – перитенон. Эти листки на определенных уровнях сверху и снизу сливаются друг с другом и образуют замкнутые щелевидные пространства, в которых находится небольшое количество жидкости, обеспечивающее скольжение сухожилия при сокращении мышц. Место перехода эпитенона в перитенон называют мезотеноном или брыжейкой сухожилия, в которой располагаются сосуды и нервы. В каждом из синовиальных влагалищ с первого по пятый палец на протяжении проксимальной фаланги проходят два сухожилия – поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а на протяжении средней фаланги – только сухожилия глубоких сгибателей, которые прикрепляются у основания дистальных фаланг пальцев.
Под сухожилиями в глубоком клетчаточном пространстве располагается глубокая артериальная ладонная дуга, которая формируется из основного ствола лучевой артерии и глубокой ладонной ветви локтевой артерии. Она располагается на межкостных мышцах на уровне верхней трети пястных костей, примерно на 1 см ниже retinaculum flexorum. От нее отходят четыре aa. metacarpeae palmares и a. princes pollicis к первому пальцу.
Глубокое клетчаточное пространство располагается между общим фасциально-клетчаточным футляром сухожилий сгибателей пальцев с червеобразными мышцами и межкостными мышцами. Связано с клетчаткой запястного канала и с клетчаткой второго, третьего и четвертого межпальцевых промежутков.