Соц мед_1 / ЛИТЕРАТУРА / ВОРОНЕНКО / Глава 6. Основы организации лечебно-профилактической помощи / 6.4.Организация первичной медико-санитарной помощи на основа

ПМСП в современных условиях обеспечивают участковые терапевты и педиатры, но ее объем далек от желаемого в связи с привлечением врачей других специальностей.

Довольно продолжительное время приоритетным считалось развитие специализированной помощи. Вследствие этого удельный вес специалистов общетерапевтического профиля незначителен – среди всех врачей, которые обслуживают городское и сельское население, он составляет соответственно почти 12% и приблизительно 20%.

Во многих странах часть врачей общей практики значительна и составляет 40-55% (США, Канада, Франция). Они обеспечивают лечение почти 90% населения, приблизительно 10% обращается к «узким» специалистам.

В Украине на узких специалистов приходится до 60% обращений за медицинской помощью.

Обеспечение участковыми терапевтами определенной части ПМСП является недостаточным в виду необходимой потребности в ней относительно объему и качеству. К тому же уровень их подготовки по другим профилям медицинской помощи явно недостаточный и устранение этого недостатка потребует определенного времени.

Организация оказания ПМСП на началах семейной медицины (общей практики) предусмотрена основными направлениями реформирования системы здравоохранения Украины в условиях развития рыночных отношений. Согласно с разработанной МЗ Государственной программой «Семейная медицина» предусмотрено поэтапное реформирование ПМСП с апробацией в отдельных регионах и городах различных моделей и схем ее организации.

Первый этап, подготовительный, который начался в 90-х гг., включает разработку нормативно-правовой документации, подготовку и создание материально-технической, организационной базы, апробацию различных моделей.

На втором этапе проводится реформа, целью которой является внедрение обще-врачебных практик в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сначала рекомендуется объединить участковых терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов. В современных условиях они, как правило, работают в различных ЛПУ, по крайней мере в городах. Поэтому основная проблема лежит в обеспечении слаженности их деятельности. Относительно акушеров-гинекологов, то их участие в оказании ПМСП на семейных началах является дискуссионным.

В дальнейшем участковые терапевты и педиатры возьмут на себя оказание помощи при заболеваниях нетерапевтического профиля. Широко будут использоваться дневные и домашние стационары, будет проводиться организационное объединение терапевтических и педиатрических отделений, в одном учреждении будут создаваться семейные бригады.

Изучение мирового опыта оказания ПМСП на началах семейной медицины и опыта ее развития в нашем государстве разрешило сотрудникам Украинского института гражданского здоровья предложить три организационные модели реформирования участково-территориальной системы:

• групповая практика медицинской помощи в виде комплексных бригад (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи);

• врач общей практики, который оказывает многопрофильную медицинскую помощь, прикрепленному за ним населению (взрослому или детскому);

• семейный врач, который обслуживает всю семью.

Осуществление постепенного перехода к практике семейного врача (врача общей практики) требует значительного времени. Передача детей на обслуживание семейному врачу будет осуществляться в определенной последовательности. Сначала ему передадут детей старше 12 лет, потом старше 7, 3, 1-го года и наконец всех. Окончание этого этапа завершит переход от участково-территориального принципа к семейному с правом свободного выбора врача.

В Украине семейным врачом может быть специалист с высшим медицинским образованием, подготовка которого регламентирована соответствующей образовательно-квалификационной характеристикой и засвидетельствована сертификатом по специальности «общая практика – семейная медицина».

Он может работать индивидуально или с другими врачами (групповая практика) в:

• государственном учреждении (поликлинике, городской или сельской врачебной амбулатории, МСЧ),

• негосударственном медицинском учреждении (малом, акционерном, коллективном предприятии, кооперативе),

• частной врачебной амбулатории.

Исходя из экономической рентабельности индивидуальная практика целесообразно в населенных пунктах с малой численностью населения, в новых районах городов без развитой инфраструктуры, при разбросанности территориальных участков обусловленной соответствующей системой застройки и т.д.

Групповая практика, как добровольное объединение врачей, может осуществляться на различных началах:

• объединение нескольких семейных врачей;

• объединение семейных врачей с другими специалистами (акушерами-гинекологами, педиатрами, стоматологами).

Их преимущество состоит в обеспечении лучших для диагностики и лечения возможностей, во взаимозамене врачей (при возникновении такой необходимости) и проведении консультаций, полноценном использовании материально-технической базы (для приобретения или аренды помещений, медицинского и другого оборудования), возможности привлечения для ее обеспечения не только среднего медперсонала, но и социальных работников, юриста, экономиста.

Центры групповой практики могут размещаться на базе действующих ЛПУ и в отдельных помещениях. Для этого используются небольшие поликлиники, врачебные амбулатории.

Существующие большие поликлиники превращаются в консультативно-диагностические и реабилитационные центры, с которыми сотрудничают врачи групповой практики или отдельные врачи.

Использование базы ЛПУ семейными врачами осуществляется на основе контракта, в котором указаны объем диагностических исследований и виды вспомогательных методов лечения, которые оказываются пациентам в конкретном ЛПУ.

Самостоятельно работающие семейные врачи могут направлять больных в диагностические и вспомогательно-лечебные подразделения ЛПУ на указанных в контракте условиях.

Численность пациентов у семейного врача существенно отличается в различных странах – от 1000 (Австрия, Бельгия) до 2000 (Германия) и более.

Как считают российские ученые, численность пациентов не должна превышать 1300-1500, другие считают, что она может быть большей (Лучкевич.В.С., 1997г.).

Численность населения определяется условиями обеспечения, медицинской целесообразности и экономической рентабельности и поэтому не должна быть меньшей, чем 1500 человек. Если численность будет превышать 3000 человек, врач не сможет оказывать необходимые медико-социальные услуги в надлежащем объеме и соответствующего качества.

Радиус обслуживания населения определяется конкретными условиями расселения пациентов, плотностью проживания, типом застройки, состоянием дорог и т.д.

Продолжительность работы на протяжении дня и недели, отпуска, участия в оказании неотложной помощи ночью оговорены в соответствующем контракте с учетом действующих нормативных документов.

Становление семейной медицины требует решения комплекса юридических, экономических, организационных вопросов с учетом психологического фактора – готовности к принятию такой системы лечебно-профилактической помощи медицинскими работниками и пациентами.

Свободный выбор врача может быть реализован при следующих условиях:

• возможности того или иного врача обеспечить медицинскую помощь оптимальному количеству пациентов;

• расстояние от места проживания до места работы семейного врача;

• возможность получения медицинской помощи врачей отдельных специальностей.

Решение этого вопроса, как и других проблем в отношениях «врач - пациент - ЛПУ - местная администрация» требует, прежде всего, определения административно-правовых начал деятельности семейной медицины в целом, ее место и взаимоотношение в системе лечебно-профилактической помощи.

Задачи семейного врача определенной мерой тождественны с задачами участкового терапевта, поскольку в обоих случаях речь идет про обслуживание конкретного контингента и выполнение не только сугубо лечебных мероприятий. Но есть и отличия, связанные, прежде всего с тем, что семейный врач оказывает помощь не только по поводу болезней терапевтического профиля.

Врач общей практики (семейный) самостоятельно начинает и заканчивает лечение основной массы пациентов, при необходимости обращается к консультантам или направляет больного на стационарное лечения в плановом или экстренном порядке.

Практические действия врача касаются:

• диагностики;

• неотложной помощи;

• срочной госпитализации;

• консультации с другими врачами;

• самостоятельного лечения и лечения по советам консультантов;

• плановой госпитализации.

Обязанности, права ответственность семейного врача, отношения определены соответствующим положением.

Семейный врач обеспечивает:

• осуществление амбулаторного приема и посещений на дому;

• проведение профилактических, лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий в случаях, предусмотренных квалификационными характеристиками;

• оказание при необходимости экстренной и неотложной медицинской помощи;

• организация дневных и домашних стационаров;

• помощь в решении медико-социальных проблем семьи;

• проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания;

• информирование про случаи инфекционных заболеваний врача кабинета инфекционных заболеваний и СЭС.

Семейный врач гарантирует населению:

• раннюю диагностику;

• своевременное амбулаторное и домашнее лечение в полном объеме;

• своевременное направление к специалисту;

• организацию госпитализации плановых и ургентных больных.

Семейному врачу по договору могут быть выделены койки в стационаре для лечения подопечных больных.

Умение и практические и практические навыки, которыми должен владеть врач:

• владение методикой постановки предварительного диагноза;

• определение необходимости и последовательности применения параклинических методов диагностики, умение правильно их оценивать;

• обоснование и постановка клинического диагноза;

• определение тактики ведения больного (экстренная помощь, срочная госпитализация, плановая госпитализация, необходимость консультации других специалистов, амбулаторное лечение);

• оказание неотложной помощи при экстремальных состояниях (все виды шока, острая сердечная и сосудистая недостаточность и т.д.);

• выполнение наиболее распространенных манипуляций;

• составление планов диспансеризации и реабилитации больных и участие в их осуществлении;

• решение вопросов экспертизы нетрудоспособности;

• проведение профилактической работы среди населения.

Взаимоотношения врачей семейной практики и специалистов, в том числе стационарных учреждений, определяются соответствующими контрактами.

В зависимости от форм организации семейной медицины с семейными врачами в некоторых странах могут сотрудничать не только семейные медицинские сестры, но и помощники врача. Уровень подготовки последних разрешает выполнять более сложные функции в сравнении с медсестрами.

Обязанности семейной медицинской сестры достаточно разнообразны. Она принимает активное участие в проведении профилактической, противоэпидемиологической и санитарно-просветительной работе, проводит дородовый и послеродовой патронаж беременных женщин и рожениц, обеспечивает взятие материала для лабораторных исследований, оказывает при необходимости экстренную медицинскую помощь, помогает врачу при оперативных вмешательствах, осуществляет контроль выполнения больным лечебных и оздоровительных рекомендаций.

Медработники системы семейной медицины активно сотрудничают со службами социальной защиты. Семейному врачу может быть подчинен социальный работник по договору с органами социальной защиты.

Семейный врач имеет право поручать среднему медицинскому персоналу и социальным работникам виды деятельности, которые не требуют его компетенции.

На должность семейного врача назначают:

• врача после интернатуры по специальности «врач общей практики»;

• врач с образованием «лечебное дело» или «педиатрия» после соответствующих циклов специализации с сертификатом «врач общей практики».

С целью обеспечения населения ПМСП на началах семейной медицины организовывают, соответственно потребности и целесообразности, специальные амбулатории.

Амбулатория семейной медицины может быть организована как:

• самостоятельное амбулаторно-поликлиническое учреждение, подчиненное соответствующему органу здравоохранения;

• подразделение коммунального поликлинического учреждения;

• подразделение негосударственного медицинского учреждения;

• частное медицинское учреждение (в нем могут работать несколько врачей).

Рисунок №12. Ориентировочная структура амбулатории семейной медицины

Семейный врач

Кабинеты

Регистратура

Смотровой

Врача

Манипуляционный

Физиотерапии

Экспресс-лаборатория

Палаты дневного пребывания больных

Эксперимент по оказанию ПМСП на началах семейной медицине впервые в Украине начался во Львове.

Такой опыт постепенно накапливается в городах (Киев, Житомир, Ивано-Франковск, Винница, Днепропетровск и т.д.), в отдельных областях (Львовская, Житомирская, Тернопольская, Хмельницкая), но его оценка и дальнейшее использование требует изучения на большем массиве населения.

В регионах и городах Украины применяются различные организационные формы оказания ПМСП. Действуют семейные амбулатории с одним врачом, отделение семейных врачей (бригады). Более целесообразной считают групповую практику, есть опыт работа поликлиники семейной медицины (г. Днепродзержинск). Средняя численность населения, которую обслуживает семейный врач колеблется в пределах 1500-1900 (в городах) и 1100-2100 (в селах).

На основе накопленного опыта отрабатывают рациональные модели семейной медицины и формы взаимодействия этого звена с другими медицинскими учреждениями. При этом постепенно изменяются задачи, функции, организационные формы деятельности существующих амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.