Соц мед_1 / ЛИТЕРАТУРА / ВОРОНЕНКО / Глава 6. Основы организации лечебно-профилактической помощи / 6.5.Организация лечебно-профилактической помощи сельскому на

6.5. Организация лечебно–профилактической помощи сельскому населению.

Медицинская помощь сельскому населению оказывается на общих началах, но осуществление лечебно-профилактических мероприятий в оптимальном объеме и на достаточном уровне усложняется рядом обстоятельств, которые нужно учитывать при её организации.

Среди них можно выделить:

• социально-экономические условия;

• медико-демографические особенности;

• состояния заболеваемости и инвалидности;

• природные условия;

• развитие инфраструктуры в общем, и сети медицинских учреждений в отдельности.

Все они взаимосвязаны. Медленные темпы реформирования народного хозяйства в период перехода к рыночной экономике, увеличение безработицы привели к снижению уровня материального обеспечения населения, чувствительно повлияли на состояние его здоровья, демографическую ситуацию, особенно в сельской местности.

Вследствие значительного повышения смертности среди сельского населения в сравнении с городским и снижение рождаемости углубляет процесс старения, повышается демографическая нагрузка на население трудоспособного возраста – ее уровень в селе в 1.5 раза выше городского.

Значительная часть сельских пенсионеров живет самостоятельно и требует ухода. Увеличивается заболеваемость болезнями с хроническим течением. В сельской местности очень тяжело обеспечить качественное диспансерное наблюдение, особенно за лицами пожилого возраста.

Доступность лечебно-профилактической помощи осложняется особенностями расселения сельского населения, которое обуславливают низкие уровни заболеваемости по данным обращений. Число посещений врача и уровень общей заболеваемости уменьшаются при увеличении расстояния от села к сельской участковой больнице (амбулатории). В тоже время показатели «исчерпывающей» заболеваемости установленные в результате углубленных специальных выборочных исследований, достаточно значительные.

Уровни инвалидности высокие, этому содействует, наряду с другими факторами, недостаточная доступность вторичной и третичной лечебно-профилактической помощи. Она также обуславливает несвоевременную диагностику и лечение, нерегулярность диспансерного наблюдения, недостаточное по объему восстановительное противорецидивное лечение.

Существуют региональные отличия всех указанных особенностей и специфических условий сельской местности. Это касается, прежде всего, удельного веса сельского населения, который в Украине по состоянию на 01.01.00г. составляет 32.2%, при этом в западных областях она колеблется в пределах 52-61%, а в юго-восточных – 10-16.5%.

Украине характерна незначительная плотность населения с расхождениями в различных регионах.

В юго-восточных областях она не превышает 30 человек на 1кв.км., а в западных и юго-западных в 2-2.5 раза выше и составляет до 70 человек на 1кв.км.

Поселения в различных регионах отличаются по компактности (среднее число жителей в селе), которое колеблется в очень значительных пределах. Около 10% населенных пунктов имеют до 50-ти жителей.

Расстояние между селами и особенно до пунктового села, в котором находится медицинское учреждение, имеют значительные расхождения, которые приходится учитывать при создании сети ЛПУ первичного уровня.

Все это следует учитывать в процессе реформирования системы здравоохранения как на современном этапе, так и в дальнейшем.

Сложность решения этих задач обусловлена общими для городского и сельского населения проблемами: ограниченным финансированием, недостатком современного диагностического и лечебного оборудования, ограниченностью подготовки врачей и средних медработников к работе на началах семейной медицины. Достаточно негативно влияют социальные условия жизни сельской местности, недостаток транспортных средств, низкий уровень оплаты труда и медработников и численные трудности в их работе.

Сеть ЛПУ складывалась на протяжении продолжительного времени. При ее формировании, прежде всего, учитывали специфику системы расселения сельского населения с ее географическими, экономическими и социальными особенностями. Про это следует помнить в процессе нынешней реорганизации.

Участковый принцип оказания первичной медицинской помощи фактически был начат в Украине земской медициной в 60-х гг. XIX века.

Сеть сельских участков достаточно интенсивно развивалась до ВОВ. Значительное внимание этому оказывалось в послевоенное время.

Постепенно в меру развития сети и роста обеспеченности медперсоналом в ее формировании приобрел силу принцип этапности.

Организация медицинского обеспечения на таких началах обусловлена не только особенностями расселения сельских жителей, но и насущными потребностями оказания, кроме первичной, еще и вторичной и третичной лечебно-профилактической помощи.

Первый этап – сельский врачебный участок обеспечивает ПМСП.

Второй этап – районные медицинские учреждения оказывают в основном вторичную (специализированную) помощь (первичная на этом этапе оказывается только жителям районного центра и прилежащих к нему сел – приписного участка).

Третий этап – областные больницы и диспансеры обеспечивают узкоспециализированную помощь.

В современных условиях сформировался еще и четвертый этап, который представлен межобластными и государственными специализированными центрами. Кроме того, в оказании медицинской помощи сельскому населению участие принимают и городские ЛПУ.

Рисунок №13. Лечебно-профилактическое обслуживание сельского населения.

IV этап

Городские ЛПУ

Государственные специализированные центры

III этап

Областная больница

Диспансеры

Специализированные больницы

II этап

ЦРБ

Районная больница

Самостоятельная поликлиника

Диспансеры

I этап

	Участковая больница	или	Амбулатория

Фельдшерско-акушерские пункты (фельдшерские, акушерские)

На каждом следующем этапе население получает более высокую по уровню сложности медицинскую помощь.

Привлечение к медицинскому обеспечению сельского населения городских и областных ЛПУ позволяет определенной степенью уменьшить расхождение в уровнях обеспеченности городских и сельских жителей (особенно это касается стационарной помощи).

Фактически уровни госпитализации городского и сельского населения очень значительные и почти одинаковые (до 20%).

Даже при условии сокращения коечного фонда можно обеспечить сельского населения в стационарной помощи. Проблемы ее развития касаются преимущественно рационального размещения специализированных коек на различных этапах лечебно-профилактической помощи и улучшение качества.

Значительно сложнее обеспечить сельское население амбулаторно-поликлинической помощью, в виду того, что видную роль в ней играли и продолжают играть средние медработники. По данным 1997г. только 2/5 всех обращений (39.0%), было существенно к врачам. Показателю присуще существенное колебание в разных областях. В среднем по Украине на одно посещение к врачу приходится 1.6 посещений к среднему медработнику. В некоторых областях это соотношение составляет 1:2 и даже 1:5.

Из общего числа посещений сельскими жителями медицинских учреждений первого и второго этапов (7.4 на одного жителя) на первый приходится только 2.3, что не является достаточным.

Это свидетельствует про необходимость укрепления ПМСП, необходимость более активного внедрения начал семейной медицины.

Сельский врачебный участок организовывается для оказания медицинской помощи жителям поселений, отдаленных от районного центра. Каждое из его учреждений (рис. 13) выполняет соответствующие функции.

В конце 1998г. в Украине насчитывалось почти 3200 сельских врачебных участков.

Средняя численность населения на участке в 1991- 1997гг. составляла соответственно 4.7 и 4.4 тыс., средний радиус 7.2-7.3 км.

В значительной части участков ПМСП оказывают врачебные амбулатории, а в трети – участковые больницы, в состав которых входят и врачебные амбулатории.

Численность врачей на сельских участках на протяжении последних годов не изменяется и не превышает 8.5-8.6 тысяч. В 1997г. в среднем в одной врачебной амбулатории работало два врача, а среднее количество населения на участке составляло 4.4 тыс. человек, т.е. за этими обобщенными данными на одного врача приходилось около 2200 человек.

Доврачебную медицинскую помощь сельским жителям обеспечивают ФАПы, численность которых в 1999г. составляла 16197.

Следует выделить их недостаточную укомплектованность средним медперсоналом.

Это касается также врачебных должностей в амбулаториях. К тому же значительная часть сел вообще не имеет медицинских учреждений, что обусловлено, прежде всего, небольшой численностью населения.

Указанные обстоятельства побуждают к поиску различных организационных форм, а именно выездных и передвижных видов медицинской помощи.

Наличие значительного количества сел с малой численностью населения и неудовлетворительное состояние путей сообщения сдерживает развитие сети ЛПУ для обеспечения доступной лечебно-профилактической поморщи.

Существенное сокращение коечного фонда участковых больниц не следует рассматривать как самоцель. В городах сокращение коечного фонда сопровождается расширением стационарозамещающей помощи, в сельской местности это сделать достаточно сложно. Сокращение коечного фонда участковых больниц необходимо компенсировать увеличением объема амбулаторно-поликлинической помощи.

В последние годы общее число врачебных учреждений в сельских участках не изменилось. При сокращении числа участковых больниц увеличилось число врачебных амбулаторий.

Таблица №6. Количество ЛПУ в сельских врачебных участках в 1996-1999гг.

Учреждения	1996 год	1997 год	1998 год	1999 год
Врачебные амбулатории	1907	2152	2217	2303
Участковые больницы	1293	1047	1009	1000

В дальнейшем, соответственно указу Президента Украины (1999г.), при реформировании здравоохранения не следует ликвидировать сельские участковые больницы, врачебные амбулатории, ФАПы и сокращать численность работающих. Необходимо использовать все эти учреждения для оказания ПМСП на началах семейной медицины, увеличив численность врачей и средних медработников для обеспечения ее достаточного объема.

Эксперимент по перестройке ПМСП на началах семейной медицины проводится в Житомирской, Киевской, Львовской, Тернопольской, Хмельницкой и др. областях.

Анализ данных, приведенных в монографии А.Р.Уваренка, В.Д.Пария (1998г.), свидетельствует, что в процессе реформирования сельского здравоохранения в Житомирской области значительное внимание придавалось сохранению сети медицинских учреждений сельского врачебного участка. В период с 1990 по 1998гг. их число увеличилось со 150 до 187. Уменьшилась численность населения, прикрепленного к одному врачебному участку. Увеличилось число коек в дневных стационарах амбулаторий, в них было пролечено более 50 тыс. больных. Были организованы дневные стационары при ФАПах.

При внедрении в селе семейной медицины должна быть сохранена этапность в организации помощи при изменении функции ЛПУ. Оно должно происходить постепенно с учетом с учетом региональных особенностей и обеспечение, прежде всего, оптимизации медицинской помощи.

Сельский врачебный участок играет важную роль в оказании общедоступной медицинской помощи, проведению профилактических и оздоровительных мероприятий.

При организации сельских участков учитывается:

• численность населения;

• особенности его расселения;

• площадь территории района;

• расстояние между поселениями;

• состояние путей.

В регионах и районах может быть различное количество сельских врачебных участков. Число поселений на участке в среднем достигает девяти.

Эти особенности: малая плотность населения, уменьшение числа жителей в селах, социально-экономические изменения сельскохозяйственного производства и др.; следует учитывать при создании, реорганизации, дальнейшего развития сети ЛПУ.

На каждом этапе деятельность всех медицинских учреждений взаимосвязана.

Руководит ею главный врач участковой больницы (амбулатория). Он отвечает за организацию лечебно-профилактической помощи, санитарно-эпидемиологическое состояние участка, работу медицинских учреждений и непосредственно подчинен главному врачу района.

Многоплановая и разнообразная деятельность медицинских учреждений сельского врачебного участка требует согласованности их действий.

Важно определить первоочередность определенных лечебно-профилактических и санитарно-оздоровительных мероприятий. Их осуществление в значительной степени зависит от разработки главврачом обоснованных и реальных управленческих решений, изложенных в плане работы участка.

Задачи сельского врачебного участка:

• оказание лечебно-профилактической помощи населению (амбулаторной, на дому, на некоторых участках – стационарных);

• проведение противоэпидемических мероприятий;

• проведение мероприятий по охране здоровья матери и ребенка (патронаж беременных, динамическое наблюдение за детьми и подростками, прием родов при нормальном течении беременности);

• осуществление текущего санитарного надзора за территорией, объектами хозяйственной деятельности, образовательными и воспитательными учреждениями;

• изучение состояния здоровья населения;

• проведения мероприятий по гигиеническому воспитанию населения.

Главное учреждение – участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория. Село со значительной численностью населения и определенной инфраструктурой, в котором она размещена, называют пунктовым. Оно находится, как правило, в административно-экономическом центре участка.

Рисунок №14. Структура участковой больницы

Главный врач

Амбулатория

Другие подразделения

Стационар

Клиническая лаборатория

Физиотерапевтический кабинет

Кабинет функциональной диагностики

Рентгенографический (флюорографический) кабинет

В стационаре участковой больницы одна должность врача-ординатора устанавливается для терапевтического отделения на 25, педиатрического – на 20 коек. Если в больнице есть оборудованный рентген-кабинет, то, в зависимости от мощности стационара устанавливается 0.5 (или более) должности врача-рентгенолога и соответственно рентгенолаборантов.

Основные задачи участковой больницы:

• обеспечение населения участка амбулаторной и стационарной врачебной помощью;

• осуществление лечебно-профилактических и общеоздоровительных мероприятий по охране здоровья матери и ребенка;

• организация и проведение мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и травматизма;

• внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики;

• организационно-методическое руководство и контроль над деятельностью учреждений здравоохранения врачебного участка.

Объем и профиль стационарной помощи определяют, исходя из мощности больницы, укомплектованности соответствующими специалистами. Независимо от мощности стационара в какой-либо сельской больнице должна оказываться помощь терапевтическим и инфекционным больным. В ней должны принимать роды, обеспечивать неотложную хирургическую и лечебно-профилактическую помощь детям.

В сельских участковых больницах лечат преимущественно больных терапевтического профиля. Значительную часть их госпитализируют не столько по медицинским, сколько по социальным показаниям (одинокие люди пожилого возраста, которые требуют ухода и проведения поддерживающего лечения). На протяжении длительного времени удельный вес таких больных колеблется в пределах 40-60%.

Участковые больницы маломощные, их кадровое и материально-техническое обеспечение недостаточное. Вследствие увеличения требований к качеству медицинской помощи население тяготеет к учреждениям, которые оказывают специализированную и более качественную помощь.

Интенсивность использования коечного фонда на всех трех этапах длительное время была недостаточной. Но в 1999г. положение улучшилось: средняя занятость койки в участковых больницах достигла 330.7 дней, в ЦРБ – 318.6 и в областных больницах – 335.8.

При существенном сокращении коечного фонда страны почти на 30% в период с 1991 по 1999гг. наиболее значительным оно было в участковых больницах – на 70%, в больницах дальнейших этапов это сокращение было меньшим.

Соответственно к этому объемы оказания сельскому населению стационарной помощи значительно уменьшились именно на первичном уровне, т.е. в участковых больницах.

На втором этапе, который обеспечивает специализированную (вторичную) помощь, уменьшение было менее значительным, на третьем, несмотря на сокращение коечного фонда, этот показатель почти не изменился.

Таблица №7. Динамика количества больничных коек в различных больницах

Тип больницы		Количество коек-абсолютные цифры			% снижения числа коек
		1991 год		1999 год
Областные	28545		21768		-24.0
ЦРБ	171732		112248		-35.0
Участковые	53000		16337		-70.0

Пропорционально уменьшилось также и средняя мощность больничных учреждений (рис. №15)

Рисунок №15. Средняя мощность больниц различных этапов оказания медицинской помощи сельскому населению (количество коек)

Важным разделом работы сельского врачебного участка является амбулаторная помощь.

Сельская амбулатория осуществляет:

• раннее выявление заболеваний и факторов риска;

• своевременное лечение больных в амбулатории и на дому;

• отбор лиц, требующих диспансерного наблюдения, своевременное их обследование, лечение и оздоровление;

• организация скорой и неотложной помощи;

• направление на консультации и подготовку к осмотру врачами-специалистами районных учреждений при их плановом выезде в сельский врачебный участок;

• своевременную госпитализацию больных;

• экспертизу временной нетрудоспособности;

• направление на МСЭК больных с признаками стойкой нетрудоспособности;

• динамическое наблюдение за состоянием здоровья женщин и детей;

• составление графиков и проведение консультативных приемов больных на территории деятельности ФАПов;

• проведение оздоровительных и противоэпидемических мероприятий.

К структуре амбулатории, как к составной части больницы, входят регистратура, кабинеты врачей, манипуляционный, перевязочный кабинеты.

Если на участке действует самостоятельная врачебная амбулатория, то в ее состав должны входить лечебно-вспомогательные и диагностические подразделения (кабинеты физиотерапевтические, рентгенографические, функциональной диагностики, а также клиническая лаборатория).

Амбулаторную помощь в сельских врачебных амбулаториях оказывают врачи: терапевты, педиатры, стоматологи.

Соответственно указу МЗ Украины №33 от 23.02.00г. на 1000 взрослого населения ориентировочно предусмотрено 0.6 должности терапевта и 0.25 должности стоматолога, на 1000 детского – 1.25 должности педиатра и 0.25 должности стоматолога.

Должности акушеров-гинекологов и хирургов устанавливаются при условии, что численность населения на участке будет превышать 10000.

На сегодняшний день можно создавать врачебные амбулатории в сельских населенных пунктах с численностью более 1000 жителей, обязательно предусмотрев, кроме терапевта, еще и должность педиатра.

Объем и качество амбулаторной помощи на сельском участке зависит от укомплектованности штатов, квалификации медперсонала, материально-технического обеспечения, налаживания взаимосвязей с ЛПУ следующих этапов.

Эффективность работы амбулатории зависит от слаженности деятельности всех ее подразделений.

Особое значение имеет работа регистратуры, к основным задачам которой относятся:

• запись на прием;

• регистрация вызовов к больным и определение очередности их выполнения (в этом принимают участие средние медработники);

• сохранение и оформление медицинской документации;

• справочно-информационное обеспечение.

Особого внимания заслуживает составление графика приема врачей с учетом сезонности производственной деятельности. Они согласовываются с ЦРБ, органами местного самоуправления и администрацией производственных коллективов. Информацию о часах работы амбулатории доводят к сведенью населения.

В графике должны быть предусмотрены консультативные приемы врачей-специалистов ЦРБ. Частота выездов специалистов ЦРБ для оказания консультативной помощи сельскому населению устанавливается соответственно потребности с учетом возможности ЦРБ.

В графике должно быть выделено время для работы в ФАПах.

В сельском врачебном участке обслуживание вызовов осуществляют преимущественно врачи, но в отдаленных от пунктового села поселениях к этому привлекают и средний медперсонал.

Активное врачебное наблюдение за больными на дому осложнено, поэтому к этому привлекают средний медперсонал.

Важную роль в медицинском обеспечении играют ФАПы. Медперсонал ФАПов оказывает населению лечебно-профилактическую помощь, осуществляет комплекс оздоровительных, профилактических, противоэпидемических мероприятий, осуществляет текущий санитарный надзор, обеспечивает раннее выявление инфекционных заболеваний.

Этот перечень свидетельствует о том, что именно они начинают оказывать ПМСП, поскольку обслуживают значительную часть сельских жителей – 33-37%.

При формировании сети ФАПов учитывают численность населения в конкретном поселении, а также расстояние от него к пунктовому селу.

Согласно действующим нормативам ФАПы можно организовывать в селах, которые находятся:

• на расстоянии 6-ти км и более от пунктового села с численностью населения менее 300 человек;

• на расстоянии не менее 2-х км от пунктового села с численностью населения 700 и более человек.