• Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функцио-нальной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвео-лярный газообмен.
• Незрелое |
легкое |
чрезвычайно |
|||
подвержено |
|
|
воздействию |
||
повреждающих |
вентиляции, |
факторов |
|||
искусственной |
важную |
||||
роль |
среди |
которых |
играет |
||
воздействие |
|
|
избыточного |
||
дыхательного объема (волютравма).
61
Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии многие глубоконедоношенные дети
нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале с целью:
• Стабилизации альвеол и поддержания
функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (PEEP/CPAP), а также путем введения экзогенного сурфактанта.
• Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации)62
Введение сурфактанта:
1. Профилактическое - до реализации клинических признаков респираторного дистресс- синдрома)
2. Раннее терапевтическое - в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных введение сурфактанта показано:
•всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности;
•новорожденным, родившимся на 27 - 29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами;
63
•новорожденным, родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.
•детям, родившимся на 30 - 31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.
64
Мониторинг (динамическая
оценка) состояния жизненно важных функций
•ЧСС (допустимые колебания у детей первых часов жизни в состоянии покоя - 110-160 в минуту);
•ЧД (нормальной считается ЧД - 40-60 в минуту);
•температура тела;
•АД. Среднее давление в первые сутки жизни тесно коррелирует с гестационным возрастом в неделях (у доношенных детей обычно 38-42 мм рт.ст.) систолодиастолическая разница - в пределах 25 мм рт.ст.;
•пульсоксиметрия (нормальное значение SаО2 - 90-95%);
•кровоснабжение кожи (на основании оценки симптома «бледного пятна»). 65
Поддержание гомеостаза новорожденного по показаниям в сыворотке крови:
•Гипогликемия (глюкоза < 2,22 ммоль/л).
•Гипергликемия (глюкоза > 6,94 ммоль/л).
•Гипокальцемия (Сa++ < 1,75 ммоль/л, ионизированного Сa++ < 0,97-0,75 ммоль/л).
•Гиперкальциемия (общий Сa++ > 2,74 ммоль/л, ионизированный Сa++ > 1,45 ммоль/л).
•Гипомагнемия (Mg < 0,62 ммоль/л).
•Гипермагниемия (Mg > 1,03 ммоль/л).
66
•Гипонатриемия (Na+ < 135 ммоль/л).
•Гипернатриемия (Na+ > 150 ммоль/л).
•Гипокалиемия (К+ < 135 ммоль/л).
•Гиперкалиемия (К+ > 150 ммоль/л)..
•Ацидоз метаболический (дефицит оснований более 5 мэкв/л или рН ≤ 7,25).
•Дыхательный респираторный ацидоз (рН снижается за счет РаСО2 более 45 мм Hg).
•Алкалоз (рН более 7,45 и ВЕ более +5)
67
Схема первичной реанимации
Рождение |
|
|
↓ |
|
|
Доношенный? |
Да |
|
Амниотические воды |
→ |
Рутинные |
чистые? |
|
мероприятия |
Кричит, дышит? |
|
|
Мышечный тонус хороший? |
|
|
↓ Нет (даже по 1 позиции) |
|
|
Обеспечить тепло, |
|
|
обсушить |
|
|
Придать положение на |
|
|
спине |
|
|
Санировать рот по |
|
|
показаниям |
|
|
Тактильная стимуляция |
|
68 |
|
|
Оценка
дыхания, ЧСС, цвета
кожных
покровов
Апноэ или ЧСС < 100
Проведение ИВЛ
Дыхание
регулярное, ЧСС > 100
ЧСС < 100 |
↑ |
ЧСС > |
↓ |
|
100 |
Интубация, ИВЛ через ЭТТ |
||
ЧСС < 60 ↓ |
|
ЧСС > 60 |
Непрямой |
|
сердца, |
ИВЛ через ЭТТ |
|
|
Дополнительный
О2
При
персистирующем
цианозе Более 4-5 минут
69
ЧСС < |
ЧСС > 60 |
Клиническая оценка тяжести
респираторного дистресса( по DOWNES)
Параметры |
0 |
1 |
2 |
ЧД |
60 |
60-80 |
Более 80 |
Цианоз |
Отсутствует |
При |
При дыхании |
|
|
дыхании |
40% |
|
|
воздухом |
кислородом |
Раздувание |
Отсутствует |
Слабо |
Умеренные |
крыльев |
|
заметные |
или |
носа |
|
|
выраженные |
Затрудненн |
Отсутствует |
Слышен |
Слышен без |
ый выдох |
|
при |
стетоскопа |
|
|
аускультац |
|
|
|
ии |
|
Аускультаци |
Дыхание |
Дыхание |
Дыхание едва |
я |
хорошо |
ослаблено |
слышно |
|
прослушивает |
|
70 |
|
|
|