образец ПЕРЕСДАЧА на ГИА-9 (1)

Председателю Государственной экзаменационной комиссии Санкт-Петербурга

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ,

^{(фамилия, имя, отчество полностью)}

ученик (ца) класса, ГБОУ № Приморского р-на Санкт-Петербурга

дата рождения « ______ » ___________ 19 _____ г.,

(отметить нужный пункт знаком « »)

пол: мужской женский

Документ, удостоверяющий личность:

серия № , Дата выдачи

место выдачи

прошу зарегистрировать меня на повторную сдачу экзаменов государственной итоговой аттестации по общеобразовательным программам основного общего образования в 2015 году (ГИА‑9) по следующим общеобразовательным предметам:

(отметить нужный пункт знаком « »)

Наименование предмета	Дата экзамена
русский язык
русский язык (ГВЭ)
математика
математика (ГВЭ)

В связи с тем, что

Подпись заявителя / /

^{(подпись) (расшифровка подписи)}

« _____ » ___________ 20_____ г

Подпись родителя (законного представителя) / /

^{(подпись) (расшифровка подписи)}

« _____ » ___________ 20_____ г

Контактный телефон