Шкала самооценки депрессии Цунга (Zung w., 1965)

№	Утверждение	Варианты ответов
1	Я чувствую угнетенность и подавленность	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
2	Я лучше всего чувствую себя утром	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
3	Я много плачу	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
4	Я плохо сплю ночью	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
5	Я ем столько же, сколько и раньше	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
6	Я получаю удовольствие от того, что нахожусь среди привлекательных мужчин (женщин) или общаюсь с ними	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
7	Я заметно теряю в весе	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
8	Меня беспокоят запоры	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
9	Мое сердце бьется чаще, чем обычно	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
10	Я чувствую усталость без видимой причины	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
11	Я мыслю также четко, как и раньше	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
12	Мне легко выполнять привычную работу	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
13	Я беспокоен и не нахожу себе места	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
14	Я полон светлых надежд на будущее	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
15	Я более раздражителен, чем раньше	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
16	Мне легко принимать решения	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
17	Я чувствую, что полезен и нужен людям	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
18	Я живу полной и интересной жизнью	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
19	Я считаю, что другим было бы лучше, если бы я умер	Очень редко Редко Часто Почти постоянно
20	Я по-прежнему получаю удовольствие от того, что мне нравилось и раньше	Очень редко Редко Часто Почти постоянно

Оценка: Очень редко – 1 Редко – 2 Часто – 3 Почти постоянно – 4

Пункты 5, 6, 11, 12, 16, 17, 18, 20 (наоборот, «зеркальный подсчет»).

Лекция 23

Тревожные состояния

Состояния, сопровождаемые тревогой и страхом, могут быть результатом ответа организма человека на воздействие различных экзогенных (внешних) факторов (это может быть стресс, межличностные конфликты и т.д.), либо тревога возникает в результате эндогенных воздействий. В этом случае внутренние факторы воздействуют на норадренергическую систему. К эндогенным формам тревоги относят панические приступы или панические атаки, проявляемые интенсивным страхом и агорафобией.

Вообще опасение и беспокойство при ожидаемой или предполагаемой угрозе и страх, вызванный стрессами, могут рассматриваться как нормальные явления, отражающие эволюционно выработанную тенденцию к сохранению жизни. В том случае, когда тревога и страх неадекватны имеющимся или предполагаемым угрозам, приобретают гиперболизированный характер, значительно ухудшают качество жизни человека, снижают его работоспособность, тревога может рассматриваться как болезненное состояние, требующее лечения.

Тревога и страх могут быть проявлениями следующих болезней и синдромов:

        Генерализованная тревожность.

        Болезни посттравматического стресса.

        Панические атаки.

        Фобия.

Генерализованная тревожность встречается у 5% населения, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Начало заболевания начинается в 20-30 лет. Проявляется стойкой тревогой, не связанной с какими-либо обстоятельствами. Имеется постоянное внутреннее напряжение. Нередко сопровождается депрессией. Характерны внутренняя дрожь, повышенная пугливость, учащенное мочеиспускание, поносы. Имеется повышенная озабоченность повседневными делами с неизменным прогнозированием наихудшего исхода. Такие люди раздражительны, нетерпеливы. Наблюдается повышенное бодрствование и поисковая активность. Заболевание протекает хронически, и некоторые люди вообще не могут припомнить периода спокойствия в своей жизни.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает при проведении военных операций, при природных катаклизмах, при транспортных катастрофах, несчастных случаях, разбойничьем нападении, пытках, изнасиловании, пожарах. Синдром развивается у 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс. Наиболее подвержены развитию синдрома женщины, среди детей мальчики. Развитие посттравматического стрессового расстройства зависит от интенсивности стресса, биологической устойчивости человека к стрессу и социальной ситуации. В войсках устойчивость к стрессу зависит от боевого духа армии. Чем выше дух армии, тем выше устойчивость солдат к посттравматическим стрессорным нарушениям. Осознание того факта, что тяготы стрессовой ситуации приходиться переносить и другим людям, облегчает ее переносимость. В то же время чувство вины оставшихся в живых солдат, когда другие погибли, значительно утяжеляет течение стрессового расстройства. Среди факторов, предрасполагающих к развитию ПТСР можно назвать: эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность, незрелость личности. Среди проявлений ПТСР можно назвать синдром притупления чувств (эмоциональная анестезия), отдаленность от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм. Появляется чувство вины, стыда, злобы. Могут возникать ступорозные состояния, когда заново переживаются травматические события прошлого с явлениями иллюзий, галлюцинаций. Отмечается снижение памяти. У таких личностей бывают попытки злоупотребления алкоголем, суицидальные попытки. Более интенсивной оказывается реакция на человеческий стрессор (ограбление, изнасилование), чем на природные катаклизмы. В дальнейшем у таких людей появляется реакция избегания ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Характеризуется внезапными приступообразными состояниями, которые чаще всего не имеют связи с предшествующими провоцирующими факторами. Приступ длится 20-30 минут, редко в течение часа. Симптоматика приступа складывается из усиленного сердцебиения, профузного потоотделения, тремора, сухости во рту, одышки, чувства удушья, болей и неприятных ощущений в груди, тошноты, головокружения. Характерным симптомом является страх умереть, сойти с ума. В целом состояние характеризуется выраженной тревогой и эмоциональным дискомфортом. В то же время нехарактерны бред, галлюцинации и расстройства мышления. Одним из характерных признаков является отсутствие пусковых ситуаций панических атак и спонтанность возникновения тревожных эпизодов. Довольно быстро формируется страх ожидания повторных приступов, которые больные пытаются скрыть от окружающих. У 20% больных симптоматика панических атак сохраняется на протяжении многих лет. Депрессивные проявления возникают у 70% больных. У этой части больных высок риск возникновения суицидов. В 20% случаев происходит присоединение алкогольной или токсикоманической зависимости.

Фобия бывает простая или элементарная, когда имеется навязчивое состояние в виде непреодолимой боязни отдельных явлений, предметов, движений, ситуаций, поступков, действий и даже появления страха появления самого страха – фобофобия.

Фобия бывает в виде агорафобии. Протекает агорафобия в виде панических атак, которые имеют четкую связь с провоцирующими моментами. Клиника может развертываться на фоне предшествующего физического или эмоционального напряжения (смерть близких родственников, болезнь, несчастный случай), на фоне сексуальной активности, умеренного бытового стресса. В момент приступа больные не могут объяснить причину страха, возникает трудность сосредоточения, нарушение выговаривания, снижение памяти. Частота таких приступов может варьировать от ежедневных до одного приступа в 1-3 месяца. Течение агорафобии хроническое. После приступа возникает совершенно характерное поведение больного. Он старается избегать ситуаций и мест, где ему не могла бы быть оказана медицинская помощь. Больной боится оставаться один дома, быть вне дома без сопровождения близкого лица. Старается не оказываться там, откуда сложно выехать или быстро выбраться. При данном расстройстве возникает боязнь открытых пространств, площадей, театральных залов, тоннелей, лифтов, самолетов, метро. В тяжелых случаях больные вообще не выходят из дома, хотя в сопровождении близкого лица могут совершать дальние поездки. Если лечение агорафобии не проводится, ее течение приобретает хронический характер. У 69% больных развивается депрессия, злоупотребление алкоголем и успокаивающими препаратами. Иногда термином агорафобия называют боязнь публичных выступлений, докладов.

Механизмы возникновения тревожно-фобических состояний весьма сложны. Одной из теорий является катехоламиновая. При этом отмечается повышение уровня катехоламинов. Данная точка зрения служит основанием для назначения бета-блокаторов для лечения панических атак. Из других нейромедиаторных систем мозга в возникновении тревоги существенную роль играет ГАМК. Стимуляция ГАМК-ергических систем приводит к уменьшению симптомов тревоги. Имеются данные о повышении активности серотониновой системы в возникновении тревоги. К веществам, провоцирующим появление тревоги, относятся кофеин, действующий через систему аденозина. К провокаторам тревоги относятся молочная кислота. Это объясняет плохую переносимость физической нагрузки тревожными больными, а именно при физических нагрузках происходит накопление лактата. Иногда провоцирует тревогу углекислый газ. Определенную роль в возникновении тревоги имеет наследственность. До 20% больных имеют тревожные проявления у родственников. Фрейд считал основой появления фобии страх панической атаки в безвыходной ситуации. Фобия виделась им как защитный прием, позволявший выход из конфликта между неудовлетворенным побуждением и внешней опасностью, которая возникает при попытках его удовлетворения. Зашита заключается в замещении истинного источника внешней угрозы более нейтральным объектом, который можно избегать. Этот замещающий объект со временем становится пусковым фактором возникновения тревоги. Ряд тревожных приступов, не связанных с пусковыми ситуациями, возникает в связи с периодическими прорывами в сознание инстинктивных побуждений.

Лечение

Для лечения тревоги используются средства, обладающие противотревожным действием. Их называют анксиолитики (растворяющие тревогу), атарактики (придающие спокойствие духа, невозмутимость) или транквилизаторы (успокаивающие).

Транквилизаторы делятся на три группы:

        Агонисты бензодиазепиновых рецепторов.

        Агонисты серотониновых рецепторов.

        Вещества различного типа действия.

Наиболее часто используются препараты первой группы. Бензодиазепиновые транквилизаторы подразделяются на три группы по длительности действия.

К первой группе относятся средства длительного действия. Период полувыведения составляет 24-48 часов. К ним относятся феназепам, диазепам (сибазон, валиум). Хлордиазепоксид (элениум).

К второй группе относятся препараты средней продолжительности действия. Период полувыведенияя составляет 6-24 часа. К этой группе препаратов относятся нозепам, лоразепам, альпразолам.

К третьей группе относятся препараты короткого действия. Период полувыведения составляет менее 6 часов. К ним относится дормикум.

Бензодиазепиновые препараты обладают основным аксиолитическим свойством. Кроме этого имеется седативное, или успокаивающее действие. За счет успокаивающего действия достигается снотворный эффект. Кроме того имеется мышечно-расслабляющее, противосудорожное действия. И еще одним эффектом является амнестический эффект транквилизаторов.

Механизм действия бензодиазепинов связывается с ГАМК-ергической системой мозга. В частности, они действуют на ГАМК типа А. Их называют омега-бензодиазепиновыми рецепторами.

Показания к назначению бензодиазепиновых транквилизаторов: состояния тревоги, страха при неосложненных формах агорафобии, генерализованной тревожности, панических атаках, острой ажитации. При внутривенном введении отмечается характерный симптом – антероградная амнезия, т. е. амнезия или нарушение памяти возникает на события, непосредственно предшествующие введению препарата. Эта особенность действия используется при проведении премедикации. Этим термином обозначается медицинская подготовка перед проведением различных мероприятий терапевтического, хирургического профиля под местной анестезией. После проведения премедикации сибазоном пациент не помнит о деталях и воспоминания о самой местной операции не столь ярки в памяти, как если бы они проводились без нее. Для таких целей используется диазепам и альпразолам. Миорелаксирующий эффект транквилизаторов используется также при проведении хирургических вмешательств, а также при болевых синдромах, протекающих с мышечным спазмом. Кроме того некоторые бензодиазепины используются при лечении эпилепсии. Другим показанием для назначения транквилизаторов являются острые психозы. Назначаются транквилизаторы при алкогольной абстиненции и абстиненции, вызванной отменой психотропных средств.

Наиболее эффективны у бензодиазепины при страхе и тревоге. Курс лечения этими препаратами должен составлять не более 2-4 недель из-за быстро формирующейся психической и физической зависимости. При отмене бензодиазепинов может возникать абстинентный синдром, связанный уже с приемом эти препаратов.

При приеме бензодиазепинов могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

        «Синдром похмелья» проявляется чувством усталости, сонливости днем, замедлением умственной деятельности, нарушением памяти.

        Появление депрессии, апатии. При длительном применении бензодиазепинов может наблюдаться аггравация депрессии и суицидальные попытки.

        В некоторых случаях в начале лечения может возникать возбуждение и вспышки ярости. Механизм данного феномена связывается с растормаживанием центров, которые были в подавленном состоянии под действием страха.

        В редких случаях наблюдается парадоксальное действие бензодиазепинов, которое проявляется усилением тревоги и страха. Наблюдается страх, ажитация, дрожь, ночные вскрикивания.

        Часть больных отмечает появление ночных кошмаров при приеме бензодиазепинов, которые усугубляют состояние стресса.

        При внутривенном введении бензодиазепинов могут наблюдаться нарушения деятельности сердца, нарушения дыхания.

К препаратам небензодиазепинового ряда, используемым при лечении тревоги относится буспирон. Механизм действия связан с воздействием на серотониновые рецепторы. Обладает отчетливым анксиолитическим действием, не обладает миорелаксирующим, седативным, противосудорожным действием. Оказывает легкое антидепрессивное действие. В настоящее время этот препарат используется мало.

К препаратам различного типа действия относится амизил. Препарат воздействует на холинергическую систему мозга, тормозит активность данной нейромедиаторной системы. Обладает противосудорожной активностью, подавляет кашлевой рефлекс, усиливает действие наркотических анальгетиков.