Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию

Царь

Ты мне, девка, не дури!

Предлагают – дак бери!

Чай, к тебе не каждый вечер

Ходют вдовые цари!..

Сей же час, я говорю,

Собирайся к алтарю!

Очумела от восторга,

Дак нюхни нашатырю!

Л.Филатов «Про Федота-стрельца»

Классификация

1. Вещества, угнетающего типа действия:

   1. Местноанестезирующие средства:

      1. сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот: прокаин, тетракаин, бензокаин;

      2. замещенные амиды кислот: лидокаин, бупивакаин, артикаин.

   2. Вяжущие средства: танин, цинка оксид, висмута субнитрат, висмута субсалицилат, висмута трикалия дицитрат;

   3. Обволакивающие средства: сукралфат, слизь из семян льна и крахмала, поливинокс, диосмектит;

   4. Адсорбирующие средства: уголь активированный, полифепан, билигнин.

2. Вещества, стимулирующего типа действия:

   1. Раздражающие средства: раствор аммиака, ментол, масло терпентинное очищенное;

   2. Отхаркивающие средства рефлекторного действия;

   3. Горечи, желчегонные и слабительные рефлекторного действия¹.

Местноанестезирующие средства

Местноанестезирующими (местными анестетиками) называют лекарственные средства, которые при контакте с нервным волокном обратимо подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и проведение возбуждения по нервным волокнам, что приводит к потере чувствительности на ограниченном участке тела и возникновению анестезии.

Местные анестетики следует отличать от средств, которые используются для создания общей анестезии (наркоза). В таблице 1 дана сравнительная характеристика этих двух групп лекарственных средств.

Таблица 1. Сравнительная характеристика местных и общих анестетиков.

Параметр	Общие анестетики	Местные анестетики
1. Локализация действия	ЦНС	Периферические нервы
2. Вовлекаемый регион	Весь организм	Ограниченная область тела
3. Сознание	Утрачивается	Не изменяется
4. Поддержка жизненноважных функций	Необходима	Не требуется
5. Применение	Большая хирургия	Малые хирургические вмешательства

Понятие о видах местной анестезии

Анестезия (греч. an– отрицание,aesthesis– чувствительность) – временная, обратимая утрата всех видов чувствительности (в первую очередь болевой), вызванная воздействием лекарственного средства или физических факторов (гипотермия, электрические импульсы) на организм человека.

Различают следующие виды местной анестезии:

• Терминальная (поверхностная) анестезия;

• Инфильтрационная анестезия;

• Проводниковая анестезия;

• Спинномозговая анестезия (спинальная и эпидуральная);

• Внутривенная региональная анестезия.

Терминальная (поверхностная) анестезия.Осуществляется путем нанесения местноанестезирующих средств на поверхность кожи, слизистых. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и нарушается генерация импульсов при воздействии раздражителей. Анестезия затрагивает только поверхностные слои кожи и слизистых, ее начало зависит от концентрации анестетика и используемой лекарственной формы. Продолжительность анестезии не превышает 30-45 мин, причем введение сосудосуживающих средств не приводит к существенному удлинению анестезии.

Особенности анестетиков для терминальной анестезии:

• Анестетик должен быть концентрированным (обычно используют 1-5% концентрации).

• Анестетик должен быть высоко липофильным, чтобы обеспечить хорошую абсорбцию с поверхности кожи (слизистой) в ее глубокие слои.

• Используют относительно небольшие объемы анестетика (от 2 до 50 мл).

В таблице 2 представлены примеры использования местноанестезирующих средств для терминальной анестезии.

Таблица 2. Применение терминальной анестезии.

Регион	Лекарственная форма анестетика	Показания для проведения
Глаза	Мазь, капли	Тонометрия, офтальмохирургические вмешательства
Нос, ухо	Капли	Удаление полипов, болезненные повреждения
Полость рта, глотка	Леденцы, спрей	Стоматиты, фарингиты, тонзилэктомия, ФГДС
Гортань, трахея, бронхи	Спрей	Эндотрахеальная интубация, ФБС
Пищевод, желудок	Суспензии, таблетки	Гастриты, эзофагиты, язвы, ожоги коррозионными ядами
Поврежденная кожа	Крем, мазь, присыпка, болтушка	Язвы, ожоги, зудящие дерматозы
Неповрежденная кожа	Крем или гель под окклюзионную повязку	Катетеризация вен, кожная пластическая хирургия
Уретра	Гель	Катетеризация уретры, бужирование
Прямая кишка	Мазь, крем, суппозитории	Трещины, геморрой, ректороманоскопия, малые хирургические вмешательства

Инфильтрационная анестезия– представляет собой одновременно анестезию чувствительных нервных окончаний и нервных волокон, которая достигается послойным пропитыванием тканей всей области предполагаемого оперативного вмешательства. В период 1950-1970 гг советским хирургом А.В. Вишневским метод инфильтрационной анестезии был усовершенствован в виде т.н. «тугого ползучего инфильтрирования ткани». При этом способе раствор анестетика подавался в ткани под давлением, что позволяло одновременно осуществлять анестезию и механически препарировать ткани. Анестезия по Вишневскому широко применялась в Советском Союзе как при малых, так и при больших хирургических вмешательствах. В настоящее время ее используют в малой хирургии при выполнении первичной хирургической обработке ран, пункции плевральной полости и суставов, герниопластике, лечении гидроцеле и др.

Особенности инфильтрационной анестезии:

• Анестетик должен быть малотоксичным (обычно применяют прокаин, лидокаин, артикаин).

• Используют растворы анестетика в низкой концентрации (0,25-0,5%) и относительно большом объеме (100-1000 мл).

• Практикуют добавление сосудосуживающих средств, чтобы продлить анестезию и снизить токсичность анестетика (приблизительно в 2 раза).

Проводниковая анестезия– представляет собой введение анестетика в ткани окружающие крупные нервные проводники. При этом нарушается проведение импульса через блокированный участок и анестезия развивается дистальнее места блокады, во всей области, которую иннервирует данный проводник. Проводниковая анестезия получила распространение в виде т.н. блокад (вагосимпатическая блокада каротидного сплетения, блокада плечевого сплетения, блокада по Лукашевичу-Обернсту, паранефральная блокада, блокада круглой связки матки и т.п.), часто ее используют в стоматологической практике.

Иногда используют разновидность проводниковой анестезии, т.н. короткий блок. При этом анестетик вводят подкожно, в область выхода поверхностных ветвей нервного проводника. Такой способ анестезии позволяет добиться кратковременного выключения болевой чувствительности в области кожной проекции проводника. Этот метод используют при ушивании скальпированных ран, герниопластики.

Особенности проводниковой анестезии:

• Используют малотоксичные анестетики (прокаин, лидокаин, артикаин).

• Вводят средние концентрации анестетика (0,5-2,0%) в относительно ограниченном объеме (10-40 мл).

• Введение сосудосуживающих средств позволяет продлить анестезию и снизить токсичность анестетика примерно в 2 раза.

Спинальная анестезия– введение растворов местного анестетика в субарахноидальное пространство (под оболочки мозга). Обычно инъекцию выполняют на уровне L_2-3-L_3-4межпозвонковых дисков. При этом виде анестезии анестетик омывает корешки спинного мозга и вызывает блок проведения импульсов по ним.

Особенности спинальной анестезии:

• Местные анестетики быстро захватываются корешками мозга и уже через 10 мин после введения изменение положения тела не сопровождается растеканием анестетика и изменением места блокады.

• Обычно для введения используют сильные анестетики (лидокаин, артикаин, бупивакаин и тетракаин) в виде гипербарических растворов (т.е. растворов, плотность которых больше плотности ликвора) – для этого их готовят на 10% глюкозе.

• Спинальная анестезия ставит своей целью обезболивание гипогастральной и тазовой области, нижних конечностей. Чтобы обеспечить необходимый контакт данных сегментов спинного мозга с анестетиком в процессе введения ножной конец стола рекомендуется опускать на 10-15.

• В условиях спинальной анестезии выключаются все виды проводников (вегетативные, чувствительные и двигательные). Поскольку вегетативные проводники более чувствительны к действию местных анестетиков, чем чувствительные нервы, а двигательные – наименее восприимчивы к нему, то в ходе блокады зона выключения вегетативной иннервации на 2 сегмента больше, а зона выключения локомоторных функций на 2 сегмента меньше, чем зона выключения чувствительности.

• Особым достоинством спинальной анестезии является сочетание анестезии с миорелаксацией без выключения сознания пациента.

• Поскольку в области Th₁-L₂спинномозговые корешки содержат вегетативные симпатические нервы, то выполнение спинальной анестезии выключает симпатические влияния при относительной сохранности парасимпатических влияний ствола мозга. Выключение симпатических вазоконстрикторных нервов сопровождается вазодилятацией и повышением депонирования крови в них, что способствует разгрузке миокарда и улучшению его насосной функции.

• Введение эпинефрина позволяет не только продлить анестезию на 80%, но и увеличить ее глубину (последнее связывают с действием эпинефрина на центральные ₂-адренорецепторы).

• Для анестезии используют ограниченные объемы (1-3 мл) анестетика в средних концентрациях (0,5-0,75-1,5%).

• Спинальная анестезия предпочтительна у пожилых лиц, особенно пациентов, страдающих респираторными и метаболическими (сахарный диабет) заболеваниями.

• Проведение спинальной анестезии сопряжено с развитием специфических нежелательных эффектов:

• Паралич дыхательной мускулатуры – может возникнуть при подтекании местного анестетика выше Th₁-сегмента. При этом происходит блокада двигательных нервов, иннервирующих дыхательные мышцы. В тяжелых случаях возможна остановка дыхания. Однако, чаще всего, нарушение сократимости межреберных мышц и мышц передней брюшной стенки создает условия для застоя мокроты в бронхах и развития гипостатической послеоперационной пневмонии.

• Гипотензия. Обусловлена сочетанием нескольких факторов – блокадой симпатических сосудосуживающих проводников под действием анестетика, уменьшением симпатических влияний на миокард и преобладанием тонуса n. vagus(что способствует брадикардии и снижению сердечного выброса). Кроме того, блокада соматических проводников нижних конечностей вызывает расслабление скелетных мышц и депонирование крови в них (до 10-15% ОЦК).

• Головная боль – обусловлена с одной стороны, вызодилятирующим действием местных анестетиков на сосуды мягкой мозговой оболочки, а с другой стороны - подтеканием ликвора через пункционное отверстие. Развитие головной боли можно предупредить, если приподнять головной конец стола на 10-15и использовать для пункции тонкие атравматичные иглы с закругленным концом (типаpencil point).

• Синдром «конского хвоста» – длительная потеря контроля над функционированием сфинктеров тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки). Это относительно редкое осложнение, связанное с травмой нервного ствола и введением в него анестетика.

• Септический менингит при нарушении правил асептики.

Проведение спинальной анестезии категорически противопоказано психически больным пациентам, детям и подросткам (т.к. у них трудно контролировать уровень анестезии), при аномалиях строения позвоночника (кифозы, лордозы и др.).

Эпидуральная анестезия– введение местного анестетика в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и костной стенкой позвоночного канала, которое заполнено полужидким жироподобным веществом. Местный анестетик влияет при этом на проведение импульсов по корешкам спинного мозга, пронизывающим данное пространство. В зависимости от уровня анестезии различают:

• Торакальная эпидуральная анестезия – введение местного анестетика в среднегрудную часть позвоночного столба. Используют малые объемы анестетика, применяют для устранения болевого синдрома после торакальных хирургических операций.

• Люмбальная эпидуральная анестезия – введение местного анестетика в поясничный отдел. Т.к. в данном регионе широкое эпидуральное пространство, то для развития анестезии может потребоваться большое количество анестетика. Используется для анестезии при операциях на нижних этажах брюшной полости, тазовых органах, нижних конечностях, при обезболивании родов.

• Каудальная эпидуральная анестезия – введение местного анестетика в крестцовый канал, что вызывает анестезию тазовой области или промежности. Каудальную анестезию используют при обезболивании родов, операциях на аноректальной зоне и урогенитальных операциях.

Регулируя концентрацию анестетика при эпидуральной анестезии можно подбирать необходимый уровень блокады. Растворы 0,0625-0,25% концентрации позволяют проводить анестезию вегетативных проводников, тогда как 1-2% растворы блокирую все виды проводников. В отличие от спинальной анестезии при эпидуральной анестезии проекция вегетативной блокады всегда совпадает с проекцией перцептивного блока, а моторная блокада на 4-5 сегментов больше в каудальном направлении. Эпидуральная анестезия крайне редко сопровождается гипотензией, неврологическими нарушениями, головной болью.