Хирургические заболевания селезенки

88. Анатомо-физиологические сведения о селезенке.

Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом

поддиаф­рагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г.

Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным

свя­зочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,

селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное

кровоснаб­жение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного

ствола. Ве­нозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.

Вегета­тивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения.

Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу

трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии вхо­дят как

в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической

тканью и лимфатическими фолликулами, + мальпигиевыми тельцами, окружающими

центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено

лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага­ми. Красная пульпа состоит из

трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы.

М/ду трабекулами расположены извилистые сосу­дистые синусы, связывающие

артериальную и венозную систему селезенки.

Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и

фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и

в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка

продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность

сохра­няется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в

выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки

селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители,

коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно

пневмококки). Селезенк+ участвует в обмене железа в организме и

гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой

гормональной регуляции пока еще не раскрыты.

89. Методы исследования селезенки: клинические лабораторные, специальные.

Перкуссия,пальпация,лапароскопия,рентген и радиоизотопн иссл,спленоманометрия,пункц биопсия.

Перк лежа на прав боку-верх гр тупости над селпрох почти гориз-но,нижняя сзади и сверху,вниз и вперед

Размеры по Курлову-лежа при неполном повороте на прав бок-по 10 межреберью начиная от позв и по гран притуп опред длинник.

Пальп-лежа на спине в правом боковом положении.При глуб вдохе увел сел опускается и перекатывается через пальцы.

Лап-я-в N сел синевато-красного цвета,на ее пов-ти можно увидеть рубцы,втяжения..

Рентген-осм обл лев половины диафр,отмеч ее подвижность,погран-е с сел органы.

Пункция в тех случаях,когда не уст-на причина ее увел-я

90. Кла-ция заболеваний селезенки.

Пороки развития(атопия,дистопия,блужд-я,измен формы и добав)

Повреждения(откр и закрыт)

Заб-я:Тромбофлебитич спленомегалия,Инфаркт,Абсцесс,Туберкулез,Сифилис,Эхинококк,Спонтанный разрыв

Опухоли:гемангиома,лимфангиома,фиброма,гамартома

91. Пороки развития селезенки: (врожденное отсутствие селезенки, дольчатая и добавочная селезенки).

Вр отсут сел обычно сочет с пороками разв-я сердца и сосуд системы.Иссл радиоизотопно.

Добавочные с-самая частая-м расп в воротах осп сел и по ходу сел сосудов,сальника,дугласовом простр-ве.Выяв с пом радиоизотопов.Елин не прояв-ся.Но при спленэктомии,провод с леч целью(при аутоиммунной гемол анемии,лимфогранулематозе),добавочные сел обяз-но удал для предупр рецидива заб-я.

В рез-те эктопии или дистопии сел м изменять свое полож в бр пол и нах в забрюш простр-ве,в пуп или диафр грыже(сел грыжа),м/ду дном жел и куполом диафр,в прав полов бр пол,что набл при транспозиции органов

92. Травматические повреждения селезенки: к-ка, д-ка, Л.

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть

трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета --

огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают

поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой

кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая

картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от

характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы

внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,

снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,

ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы

раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При

скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом

"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение

вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины.

Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить

перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания

открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной

полости клиническая картина заболевания м меняться с преобладанием тех или

иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием

разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной

недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном

повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В

такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а

при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в

брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят

фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует

думать о повреждении селезенки.

Л заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще

выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ

циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При

небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при

поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для

предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических

материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

93. Спонтанный разрыв селезенки: к-ка, д-ка, Л.

При инф мононуклеозе,лимфосаркоме,миелолейкозе.Причина-распад опухоли,быстр увел-е сел и перерастяж ее капсулы при спленомегалии.Клинич хар-сявнезапными болями в лев подреберье,призн раздр брюшины,быстро наступ анемия.

Л:Оперативно-спленэктомия,частичная резекция и ушивание разрыва.

94. Методы операций на селезенке. Органосохраняющие операции.

Л заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще

выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ

циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При

небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при

поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для

предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических

материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

95. Болезни сосудов селезеночной ножки (тромбофлебитическая спленомегалия, аневризма селезеночной артерии).

Тромбофлебитическая селезёнка

Причины: травматические процессы бр.полости, инфекционные заболевания.

К:

·       Длительно скрытое течение

·       Систематическое повышение температуры

·       Увелич. селезенки

·       К/т из желудочно-киш. тракта

·      Малокровие с лейкопенией и тромоцитопени-ей

Л: хирургическое.

В клинической практике принято выделять понятия "гипер спленизм" и

"спленомегалия". Под спленомегалией понимают уве­личение селезенки в размерах.

Гиперспленизм -- чрезмерное раз­рушение селезенкой клеточных элементов крови, что

клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоци тов

в циркулирующей крови. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но

такое сочетание не является обязательным. Гипер спленизм м возникать без

выраженной спленомегалии. Спеноме галия является симптомом ряда заболеваний как

самой селезенки, так и других органов и систем организма, и далеко не всегда при

этих условиях требуется спленэктомия в качестве лечебного мероприятия.

Д: увеличенная селезенка м быть обнару­жена пальпацией (особенно

часто увеличенная селезенка пальпи­руется в положении на правом боку). Обзорная

рентгенография органов брюшной полости так же м дать косвенные признаки

спленомегалии по характеру смещения соседних органов (желудка, толстой кишки).

Для большей информативности исследования рент­генографию выполняют после

предварительной инсуффляции воз­духа в просвет желудка и толстой кишки. Широко

используют и радиологические методики -- сканирование селезенки с радиоактив­ным

технецием или индием. Метод основан на избирательном поглощении препарата

ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Применяюттакже методику сканирования

с аутогенными эритроци­тами, меченными 51Cr. Перед исслм эритроциты

нагревают до 50°С, после чего они приобретают сферическую форму (в отли чие от

двояковогнутой в норме). Селезенка активно захватывает и разрушает эти

эритроциты. Сканирование в этих условиях позво­ляет определить размеры

селезенки.

Функциональные проявления гиперспленизма выражаются сни жением количества

форменных элементов крови, что м быть обнаружено при рутинном исследовании

гемограммы. Следует пом­нить, что иногда показатели гемограммы могут быть

близкими к норме за счет усиления гематопоэтической функции костного мозга,

которая при патологических условиях м возрастать в 5-- 10 раз. Вот почему

часто прибегают к исследованию мазка кост ного мозга, обращая особое внимание на

количество ретикулоци тов, соотношение элементов красного и белого ростка и др.

96. Смещение и заворот селезенки: к-ка, д-ка, Л.

Перекрут селезенки

·       Чаще у женщин

Причины: слабость связочного аппарата, «блуждающая селезенка».

К:

·       Резкие боли, рвота, напряжение брюшного пресса, раздражение брюшины, парез и непроходимость кишечника

Л: хирургическое.

Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом

поддиаф­рагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г.

Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным

свя­зочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,

селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное

кровоснаб­жение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного

ствола. Ве­нозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.

Вегета­тивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения.

Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу

трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии вхо­дят как

в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической

тканью и лимфатическими фолликулами, + мальпигиевыми тельцами, окружающими

центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено

лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага­ми. Красная пульпа состоит из

трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы.

М/ду трабекулами расположены извилистые сосу­дистые синусы, связывающие

артериальную и венозную систему селезенки.

Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и

фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и

в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка

продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность

сохра­няется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в

выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки

селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители,

коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно

пневмококки). Селезенк+ участвует в обмене железа в организме и

гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой

гормональной регуляции пока еще не раскрыты.

97. Инфаркт селезенки: к-ка, д-ка, Л.

Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее

сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом

эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе Заболевание

начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,

сопровождающих­ся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч­ника

Выраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа

Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или

бессимптомно. У большинства больных наступает самоизЛ с организацией и

рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление

инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта

развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные

и множест­венные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом

подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до

39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать

увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом

флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко

выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии

м стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную

полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа

(желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Клинически такие осложнения

будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.

Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны

ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование селезенки.

Л: хирургическое (спленэктомия).

98. Абсцесс селезенки: к-ка, д-ка, Л.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные

и множест­венные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом

подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до

39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать

увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом

флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко

выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии

м стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную

полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа

(желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Клинически такие осложнения

будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.

Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны

ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование селезенки.

Л: хирургическое (спленэктомия).

99. Кисты селезенки (непаразитарные, паразитарные).

Кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные). Непарази­тарные кисты могут

быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими

эндотелиальной выстилки). Истиные кисгы являются врожденными и возникают в

результате нархшенпя эмбриогенеза. Ложные кисты -- приобретенные и возни­кают

чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного

инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем

варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты

имеет се­розный или геморрагический характер.

Клинические проявления непаразитарных кист разнообразны Бочьные отмечают

постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и

надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться,

появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости

(же­лудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно от­метить

выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жи­вота, пропальпировать

увеличенную гладкую безболезненную селе­зенку. При локализации кисты в нижнем

полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации.

В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах

селезенки, + рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов селезенки --

целиакографию. При этом на рентгенов­ском снимке определяется бессосудистая зона

в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной

томо­графии выявляют четко очерченное образование низкой плотности.

Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия).Из паразитарных кист селезенки наиболее часто наблюдают эхинококк, значительнореже цистицерк и исключительно редко -- альвеококк. Пути проникновения паразита вселезенку -- гематогенный, реже -- лимфогенный.

100. Спленомегалия: ее разновидности,к-ка,д-ка, Л.

В клинической практике принято выделять понятия "гипер спленизм" и

"спленомегалия". Под спленомегалией понимают уве­личение селезенки в размерах.

Гиперспленизм -- чрезмерное раз­рушение селезенкой клеточных элементов крови, что

клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоци тов

в циркулирующей крови. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но

такое сочетание не является обязательным. Гипер спленизм м возникать без

выраженной спленомегалии. Спеноме галия является симптомом ряда заболеваний как

самой селезенки, так и других органов и систем организма, и далеко не всегда при

этих условиях требуется спленэктомия в качестве лечебного мероприятия.

Гиперспленизм, являясь выражением нарушений кроворазрушающей функции селезенки,

приводит к существенному утяжелению состояния больных, что у большинства больных

тре­бует удаления селезенки. Выделяют первичный Гиперспленизм, свя­занный со

спленомегалией, вызванной длительной рабочей гипер­трофией селезенки, и

вторичный, возникающий при некоторых вос­палительных, паразитарных, аутоиммунных

и других заболеваниях. Первичный Гиперспленизм м быть врожденным (врожденная

гемолитическая анемия, талассемия, гемоглобинопатии и др.) и приобретенным

(тромбоцитопеническая пурпура, первичная нейтро-пения и панцитопения). Вторичный

Гиперспленизм м быть обусловлен тифом, туберкулезом, саркоидозом Бека,

малярией, цир розом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретику

лезом (болезнь Гоше), амилоидозом, лимфогранулематозом и мно­гими другими

болезнями.

Д: увеличенная селезенка м быть обнару­жена пальпацией (особенно

часто увеличенная селезенка пальпи­руется в положении на правом боку). Обзорная

рентгенография органов брюшной полости так же м дать косвенные признаки

спленомегалии по характеру смещения соседних органов (желудка, толстой кишки).

Для большей информативности исследования рент­генографию выполняют после

предварительной инсуффляции воз­духа в просвет желудка и толстой кишки. Широко

используют и радиологические методики -- сканирование селезенки с радиоактив­ным

технецием или индием. Метод основан на избирательном поглощении препарата

ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Применяюттакже методику сканирования

с аутогенными эритроци­тами, меченными 51Cr. Перед исслм эритроциты

нагревают до 50°С, после чего они приобретают сферическую форму (в отли чие от

двояковогнутой в норме). Селезенка активно захватывает и разрушает эти

эритроциты. Сканирование в этих условиях позво­ляет определить размеры

селезенки.

Функциональные проявления гиперспленизма выражаются сни жением количества

форменных элементов крови, что м быть обнаружено при рутинном исследовании

гемограммы. Следует пом­нить, что иногда показатели гемограммы могут быть

близкими к норме за счет усиления гематопоэтической функции костного мозга,

которая при патологических условиях м возрастать в 5-- 10 раз. Вот почему

часто прибегают к исследованию мазка кост ного мозга, обращая особое внимание на

количество ретикулоци тов, соотношение элементов красного и белого ростка и др.

101. Заболевания селезенки, сопровождающиеся нарушением кровотечения.

Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа)

К: встреч. у лиц молодого возраста; проявляется геморрагическим синдромом; в крови анемия и сниж. к-ва тромбоцитов.

Л: вначале консерв., при неэффект. – спленэктомия

Гемолитическая анемия

Встреч. в возрасте 30-50 лет, преимущ.у женщин. К: бледность кожных покровов; гемолитический криз приводит к желтухе; ув. селезенка, а у 40% -печени;в крови анемия, ретикулоцитоз, микро- и макроциты.

Л: консервативное, а при неэффект. – сплен-эктомия

Лимфогранулематоз (б-нь Ходжкина)

К: потливость; кожный зуд; пов. темпера-туры тела.

Д: биопсия лимфатич. узлов; пункция печени; клетки; пункция селезенки Березовского-Штернберга; пункция костного мозга

Л:

• лучевая и химиотерапия;

• спленэктомия для уточнения стадии заболевания и удаления значительной части лимфоидной ткани

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ

К: хр. миелолейкоз (слабость); хр. лимфолейкоз (потливость, похудение, ув. лимфоузлов, ув. печени, ув. селезенки).

Л:

·       Консервативное

·    Спленэктомия: гиперспленизм, геморрагических осложнениях; повторных инфарктах селезенки.

102. Дифференциальная д-ка заболеваний селезенки.

Тромбофлебитическая селезёнка

Причины: травматические процессы бр.полости, инфекционные заболевания.

К:

·       Длительно скрытое течение

·       Систематическое повышение температуры

·       Увелич. селезенки

·       К/т из желудочно-киш. тракта

·      Малокровие с лейкопенией и тромоцитопени-ей

Л: хирургическое.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные

и множест­венные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом

подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до

39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать

увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом

флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко

выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии

м стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную

полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа

(желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Клинически такие осложнения

будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.

Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны

ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование селезенки.

Л: хирургическое (спленэктомия).