- •Заболевания молочной железы
- •Д-ка и хирургическое л паразитарных заболеваний
- •Заболевания органов и тк забрюшинного пространства
- •Заболевания вен
- •Д-ка и л желтух
- •Заболевания печени
- •Портальная гипертензия
- •Осложнения холецистита
- •Хирургические заболевания селезенки
- •Постхолецистэктомический синдром (пхэс)
- •Заболевания пищевода
- •Заболевания диафрагмы
- •Болезни лимфатической системы
- •Заболевания прямой кишки
- •Заболевания тонкой и толстой кишки
- •Заболевания артерий
- •Осложнения острого панкреатита, хронический панкреатит
- •Современные методы хирургического лечения явенной болезни желудка и 12-перстной кишки (12пк)
- •Осложнения острого аппендицита
Портальная гипертензия
Понятие. Виды портального блока. Причины, патогенез.
Характеризуется рядом специфических клинических. проявлений и встречается при
некоторых внутренних болезнях При этом в основе происходящих в организме
изменений лежит повышение давления в системе воротной вены. В соответствии с
уровнем препятствия для оттока крови по системе воротной вены и характером
патологического процесса, вызвавшего это препятствие, различают четыре основные
формы синдрома портальной гипертензии- предпеченочную (допеченочную),
внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.
Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития
воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной вены-
врожденное отсутствие (аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на
всем протя
жении или на каком-либо сегменте). Атрезия воротной вены свя зана с
распространением на воротную вену нормального процесса облитерации,
происходящего в пупочной вене и аранциевом протоке Тромбоз воротной вены
наблюдается при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной
полости, сепсисе, септи копиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления
воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др.
Внутрипеченоччая форма синдрома портальной гипертензии у подавляющего
большинства больных связана с циррозом печени Реже причиной блока могут быть
очаговые склеротические и рубцо-вые процессы в ткани печени. Около 80% больных с
синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока.
Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен.
Причиной затруднения оттока крови из печени м быть эндофлебит печеночных вен
с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари). Выделяют также
синдром Бадда -- Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии
связана с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или
несколько проксимальнее. Одна из причин -- аномалии развития нижней полой вены
Затруднение оттока крови из печени м быть связано также с констриктивным
перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней
полой вены извне (с.(ухоли, кисты и др. ).
Смешанная, или комбинированная, форма синдрома портальной гипертензии связана с
развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени.
При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического
давления в системе воротной вены до 350-- 450 мм вод ст и выше (при норме 200 мм
вод ст ) отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы
Коллатеральные пути оттока крови из воротной вены.
Выделяют три группы портокавальных анастомозов.
1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдо минального отдела
пищевода Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных
органов по непарной вене в нижнюю полую вену При варикозном расширении вен
пищевода могут возникать кровотечения из них Возникновению кровотечения
способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс эзофагитом
2. Анастомозы м/ду верхними, средними и нижними прямоки-шечными (ректальными)
венами. При этом кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной
системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее
в нижнюю полую вену При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на
фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные
кровотечения
3. Анастомозы м/ду околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении),
сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней
брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену При
выражен
ном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить
своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки,
обозначаемый термином "голова медузы".
Основ. синд-мы портальной гипертензии и спец.методы исследования.
К: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения
давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- к/т, тромбоз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, к/т из
них, + из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте,
протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных
воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее
час тые проявления заболевания- кровотечения из вен пищевода (которые иногда
являются первым симптомом заболевания), спленомегалия гиперспленизм, тромбоз
воротной вены.
При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются
симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза
печени (постнекротиче ский, алкогольный и др. ), активности процесса, степени
компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у
этих больных геморрагическими осложнениями, сплено-мегалией, расширением вен
передней брюшной стенки, асцитом Грозным осложнением является к/т из
вен пищевода и желудка При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной
кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области
При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту
измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы
постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода
при циррозе высока -- 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за
счет поражения паренхимы печени) -- признаки запущенной стадии цирроза печени,
что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения
синдрома портальной гипертензии при этом заболевании.
Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью
Киари или синдромом Бадда -- Киари. При острой форме развития болезни внезапно
возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье,
интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных
наступает в результате профузных кровотечении из вен пищевода или от
печеночно-почечной недостаточности.
При хронической форме течения болезни постепенно нарастают гепатомегалия и
спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней
брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена
(гипоальбуминемия).
Прогноз: неблагоприятен. Д: первым при портальной гипертензии применяют рентгенологическое
иссл пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в
дистальной части пищевода в виде множественных овальных и округлых дефектов
наполнения. Однако эффективность этого способа исследования не превышает 50%.
Более информативна фиброэзофагоскопия. Важное значение в диагностике синдрома
портальной гипертензии --определении уровня препятствия для оттока крови из
воротной вены, имеют инструментальные методы исследования (целиакография --
артериальная и венозная фазы, каваграфия, спленопортография и др.). При
внутрипеченочной форме синдрома ценная информация м быть получена при
лабораторных методах исследования, отражающих функциональное, сост печени.
Спленопортография и спленоманометрия. Манипуляции выполняют в рентгеновском
кабинете, желательно под контролем рент-генотелевизионного экрана. Под местной
анестезией пунктируют селезенку (ориентируясь на ее перкуторные границы и тень
на рентгеновском экране). К игле, введенной в ткань селезенки, присоединяют
аппарат Вальдмана и измеряют кровяное давление. При портальной гипертензии
давление обычно превышает 250 мм вод. ст., иногда достигает 500--600 мм вод. ст.
и более. После измерения давления через иглу вводят контрастное вещество
(верографин, кардиотраст и др.) и делают серию рентгенограмм. Характерные
симптомы портальной гипертензии при спленопорто-графии: значительное расширение
воротной вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка при
внутрипеченочной форме синдрома; участок тромботической окклюзии воротной или
селезеночной вены при предпеченочной форме синдрома. Для диагностики
надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяют каваграфию
(введение контраста в нижнюю полую вену через вены бедра по Сельдингеру). При
каваграфии можно определить уровень препятствия оттока крови из печеночных вен,
место сужения или окклюзии нижней полой вены. Возможн+ селективная
катетеризация печеночных вен с выполнением серии рентгеновских снимков. При
целиакографии удается отдиф-ференцировать внутри- и предпеченочную формы
синдрома. Обычно отмечается расширение и извитость селезеночной артерии,
сужение печеночной артерии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В
венозную фазу хорошо видны расширенные селезеночная и воротная вены.
К-ка и д-ка печеночного блока.
К: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения
давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- к/т, тромбоз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, к/т из
них, + из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются
симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза
печени (постнекротиче ский, алкогольный и др. ), активности процесса, степени
компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у
этих больных геморрагическими осложнениями, сплено-мегалией, расширением вен
передней брюшной стенки, асцитом Грозным осложнением является к/т из
вен пищевода и желудка При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной
кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области
При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту
измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы
постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода
при циррозе высока -- 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за
счет поражения паренхимы печени) -- признаки запущенной стадии цирроза печени,
что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения
синдрома портальной гипертензии при этом заболевании.
К-ка и д-ка подпеченочного блока.
К: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения
давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- к/т, тромбоз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, к/т из
них, + из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте,
протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных
воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее
час тые проявления заболевания- кровотечения из вен пищевода (которые иногда
являются первым симптомом заболевания), спленомегалия гиперспленизм, тромбоз
воротной вены
К-ка и д-ка смешанной формы блока.
К: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения
давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- к/т, тромбоз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, к/т из
них, + из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте,
протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных
воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее
час тые проявления заболевания- кровотечения из вен пищевода (которые иногда
являются первым симптомом заболевания), спленомегалия гиперспленизм, тромбоз
воротной вены.
При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются
симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза
печени (постнекротиче ский, алкогольный и др. ), активности процесса, степени
компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у
этих больных геморрагическими осложнениями, сплено-мегалией, расширением вен
передней брюшной стенки, асцитом Грозным осложнением является к/т из
вен пищевода и желудка При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной
кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области
При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту
измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы
постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода
при циррозе высока -- 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за
счет поражения паренхимы печени) -- признаки запущенной стадии цирроза печени,
что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения
синдрома портальной гипертензии при этом заболевании.
Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью
Киари или синдромом Бадда -- Киари. При острой форме развития болезни внезапно
возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье,
интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных
наступает в результате профузных кровотечении из вен пищевода или от
печеночно-почечной недостаточности.
При хр форме теч б постепенно нараст гепатомегалия испленомегалия, развивается коллатеральная вен сос сеть на переднейбрюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возн наруш белк обм(гипоальбуминемия).Прогноз: неблагоприятен.
Д/д-ка портальной гипертензии от других заболеваний.
К: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения
давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- к/т, тромбоз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, к/т из
них, + из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте,
протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных
воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее
час тые проявления заболевания- кровотечения из вен пищевода (которые иногда
являются первым симптомом заболевания), спленомегалия гиперспленизм, тромбоз
воротной вены.
При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются
симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза
печени (постнекротиче ский, алкогольный и др. ), активности процесса, степени
компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у
этих больных геморрагическими осложнениями, сплено-мегалией, расширением вен
передней брюшной стенки, асцитом Грозным осложнением является к/т из
вен пищевода и желудка При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной
кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области
При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту
измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы
постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода
при циррозе высока -- 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за
счет поражения паренхимы печени) -- признаки запущенной стадии цирроза печени,
что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения
синдрома портальной гипертензии при этом заболевании.
Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью
Киари или синдромом Бадда -- Киари. При острой форме развития болезни внезапно
возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье,
интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных
наступает в результате профузных кровотечении из вен пищевода или от
печеночно-почечной недостаточности.
При хронической форме течения болезни постепенно нарастают гепатомегалия и
спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней
брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена
(гипоальбуминемия).
Прогноз: неблагоприятен.
К-ка и д-ка надпеченочного блока.
К: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения
давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- к/т, тромбоз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, к/т из
них, + из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью
Киари или синдромом Бадда -- Киари. При острой форме развития болезни внезапно
возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье,
интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных
наступает в результате профузных кровотечении из вен пищевода или от
печеночно-почечной недостаточности.
При хронической форме течения болезни постепенно нарастают гепатомегалия и
спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней
брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена
(гипоальбуминемия).
Прогноз: неблагоприятен.
Л не осложненной формы портальной гипертензии.
Л: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего
портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной
гипертензии. При предпеченочной форме синдрома больные подлежат хирургическому
лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторе-нопексией.
После удаления селезенки происходит значительное снижение портального давления,
ликвидируются явления гипер-спленизма. Подшивание большого сальника к почке
(после предварительной декапсуляции) предусматривает последующее развитие
органных портокавальных анастомозов, что также приводит к дальнейшему снижению
давления в воротной вене. При наличии предпеченочного блока у больных с
рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода
спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых
анастомозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого
портокавального анастомоза.
При лечении больных циррозом печени, осложненном порталь ной гипертензией,
хирургическое Л возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и
симптомов печеночной недостаточности Выбор метода операции определяют с учетом
возраста, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени
компенсации нарушенных функций печени, высоты портального давления, выраженности
гиперспленизма и др-Отмечено, что наилучшие результаты при наложении
портокавальных анастомозов наблюдаются у больных с уровнем билиру-бина в крови
ниже 0,02 г/л (2 мг%), уровнем альбумина в крови выше 0,35 г/л (3,5 г%), при
отсутствии асцита и неврологических расстройств. В группе больных при уровне
билирубина в крови свыше 0,03 г/л (3 мг%), концентрации альбумина в крови ниже
0,03 г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
расстройств результаты операции плохие Очень высока послеоперационная
летальность
Применение прямых сосудистых портокавальных анастомозов направлено на быстрое
снижение портального давления за счет массивного сброса крови в систему нижней
полой вены Прямые портокавальные анастомозы часто дают тяжелую энцефалопатию за
счет гипераммониемии, поэтому в настоящее время их стали применять реже по
строгим показаниям.
Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении портальной
гипертензии, ее применяют при выраженном гиперспле низме (см раздел
"Селезенка"), и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального
анастомоза Последний довольно часто тромбируется и не обеспечивает желательную
деком прессию в портальной системе Вполне удовлетворительные резуль таты дают
сочетание спленэктомии с оменторенопексией (после декапсуляции почки), перевязка
левой желудочной артерии и вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода
с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода.
Л кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода начинают с
консервативных мероприятий: производят тампонаду пищевода зондом Блэкмора,
применяют гемостатическую терапию, гемотрансфузию, питуитрин (для снижения
портального давления). Зонд Блэкмора состоит их трехпросветной резиновой трубки
с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы
При безуспешности медикаментозного лечения кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических
вмешательств, направленных на остановку кровотечения и разобщение
портока-вальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым
состм больного наиболее часто используют операцию чрез-желудочной перевязки
расширенных вен пищевода и кардии или прошивание субкардиального отдела
сшивающими аппаратами. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка
и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого лортокавального
анастомоза.
Прогноз: неблагоприятный, летальность после этих типов операций достигает 75%.
Л портальной гипертензии, осложненной к/тм.
Л кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода начинают с
консервативных мероприятий: производят тампонаду пищевода зондом Блэкмора,
применяют гемостатическую терапию, гемотрансфузию, питуитрин (для снижения
портального давления). Зонд Блэкмора состоит их трехпросветной резиновой трубки
с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы
Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в
дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого (контроль за
эффективностью гемостаза). Зонд Блэк-мора вводят через нос в желудок, раздувают
дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60--70 мл воздуха. Затем зонд
подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации балло"на в
области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100--150 мл воздуха. В
таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по
всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены дистального отдела
пищевода и кардиального отдела желудка. Через несколько часов ослабляют
давление в баллонах, контролируя по зонду эффект гемостаза. Длительность
нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 2 сут из-за опасности развития
пролежней. Применение флебосклерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар и
др.) в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода осуществляют
через эзофагоскоп. Через эндоскоп специальной иглой в просвет вены или
паравенозно вводят препарат, вызывающий повреждение интимы вены, ее слипание в
облитерацию просвета. С целью создания благоприятных условий для слипания
стенок варикозных вен на 1 сут вводят зонд Блэкмора.
При безуспешности медикаментозного лечения кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических
вмешательств, направленных на остановку кровотечения и разобщение
портока-вальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым
состм больного наиболее часто используют операцию чрез-желудочной перевязки
расширенных вен пищевода и кардии или прошивание субкардиального отдела
сшивающими аппаратами. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка
и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого лортокавального
анастомоза.
Прогноз: неблагоприятный, летальность после этих типов операций достигает 75%.
Основные виды операции при портальной гипертензии, показания.
Показан.:1.кровотечен.из варик.расшир.вен пищев.и желудка,при безуспешн. консервативн.терапии;
2.варик.расшир.вен пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;
3.при спленомегалии с гиперспленизмом;
4.при асците;
5.для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет.
Противопоказ.:1.значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; 2.тяжелая сопутствующая патология.
Операции:1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой:
а).Таннера – поперечн. пересечен. желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок.
б).Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кирвизне жел. с прошиванием расширен. вен жел. и пищевода со стороны слизистой.
2.Создание новых путей оттока крови из портальн. Системы:
а).портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза);
б).органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или м/ду органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия);
3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости:
а).лапароцентез;
б).опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки.
в).перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине);
4.Уменьшение притока крови в портальную систему:
а).спленэктомия;
б).перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии);
5.На усиление регенерации печени:
а).резекция печени;
б).артериопортальные анастомозы
Чаще исспользуются сочетанные операции.
Если процесс в печени идеально – пересадка печени с гистосовместимостью.
Прогноз и результаты лечения портальной гипертензии и крововотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.
Л: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего
портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной
гипертензии. При предпеченочной форме синдрома больные подлежат хирургическому
лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторе-нопексией.
После удаления селезенки происходит значительное снижение портального давления,
ликвидируются явления гипер-спленизма. Подшивание большого сальника к почке
(после предварительной декапсуляции) предусматривает последующее развитие
органных портокавальных анастомозов, что также приводит к дальнейшему снижению
давления в воротной вене. При наличии предпеченочного блока у больных с
рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода
спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых
анастомозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого
портокавального анастомоза.
При лечении больных циррозом печени, осложненном порталь ной гипертензией,
хирургическое Л возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и
симптомов печеночной недостаточности Выбор метода операции определяют с учетом
возраста, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени
компенсации нарушенных функций печени, высоты портального давления, выраженности
гиперспленизма и др-Отмечено, что наилучшие результаты при наложении
портокавальных анастомозов наблюдаются у больных с уровнем билиру-бина в крови
ниже 0,02 г/л (2 мг%), уровнем альбумина в крови выше 0,35 г/л (3,5 г%), при
отсутствии асцита и неврологических расстройств. В группе больных при уровне
билирубина в крови свыше 0,03 г/л (3 мг%), концентрации альбумина в крови ниже
0,03 г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
расстройств результаты операции плохие Очень высока послеоперационная
летальность
Применение прямых сосудистых портокавальных анастомозов направлено на быстрое
снижение портального давления за счет массивного сброса крови в систему нижней
полой вены Прямые портокавальные анастомозы часто дают тяжелую энцефалопатию за
счет гипераммониемии, поэтому в настоящее время их стали применять реже по
строгим показаниям.
Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении портальной
гипертензии, ее применяют при выраженном гиперспле низме (см раздел
"Селезенка"), и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального
анастомоза Последний довольно часто тромбируется и не обеспечивает желательную
деком прессию в портальной системе Вполне удовлетворительные резуль таты дают
сочетание спленэктомии с оменторенопексией (после декапсуляции почки), перевязка
левой желудочной артерии и вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода
с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода.
Л кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода начинают с
консервативных мероприятий: производят тампонаду пищевода зондом Блэкмора,
применяют гемостатическую терапию, гемотрансфузию, питуитрин (для снижения
портального давления). Зонд Блэкмора состоит их трехпросветной резиновой трубки
с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы
При безуспешности медикаментозного лечения кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических
вмешательств, направленных на остановку кровотечения и разобщение
портока-вальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым
состм больного наиболее часто используют операцию чрез-желудочной перевязки
расширенных вен пищевода и кардии или прошивание субкардиального отдела
сшивающими аппаратами. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка
и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого лортокавального
анастомоза.
Прогноз: неблагоприятный, летальность после этих типов операций достигает 75%.