Методика клинического исследования нервной системы Учебное пособие . М Н Коробков, Н С субботина
.pdfПоходка Тодда (при истерии) —больной волочит за собой ноги, держась руками за окру-жающие предметы.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА
Исследование рефлексов рекомендуется проводить по определенной методике в последо-вательности соответственно их сегментарному представительству. Сухожильные и перио-стальные рефлексы вызываются коротким отрывистым ударом молотка в положении неко-торой пассивной натянутости исследуемой мышцы при полностью исключенном активном ее напряжении.
Специальные приемы для снятия активного напряжения мышцы : отвлечение мание спинки стула при исследовании ахиллова больного беседой, счет вслух, решением задач, сжимание спинки стула при исследовании ахиллова рефлекса в положении на коленях, прием Ендрасика ( растяжение в стороны сцепленных пальцев рук), Балабанова ( упор пяткой в руку врача) и Швецова ( тыльное сгибание стопы) – при исследовании коленного рефлекса.
Заключение о состоянии рефлексов основывается на анализе характера ответной реакции, амплитуды и быстроты рефлекторного движения, размера рефлексогенной зоны, равномер-ности симметричных рефлексов.
Лопаточно – плечевой рефлекс – приведение руки и ротация плеча кнаружи в ответ на удар по внутреннему краю ости лопатки.
Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы плеча – сгибание в локтевом суставе в ответ на удар по сухожилию в локтевом сгибе согнутой под тупым углом руки, расположенной ан предплечье врача. Для более точной сравнительной оценки рекомендуется наносить удар по ногтевой фаланге большого пальца врача, прижимающего сухожилие.
Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча – разгибание в локтевом суставе в ответ на удар по сухожилию над олекраноном отведенной, согнутой в локтевом суставе руки, рассоложенной локтевым сгибом на ладони врача.
Запястно-лучевой (карпо-радиальный) рефлекс – сгибание в локтевом суставе и про-нация кисти в ответ на удар по шиловидному отростку лучевой кости, согнутой руки под тупым углом в локтевом суставе и удерживаемой за кисть в положении среднем между пронацией и супинацией.
41
Суставной рефлекс Майера – оппозиция большого пальца с одновременным сгибанием основной фаланги и разгибанием концевой его фаланги в ответ на сильное пассивное сгиба-нием основной фаланги 3 или 4 пальцев вытянутой ладонью вверх кисти.
Суставной рефлекс Лери – сгибание в локтевом суставе в ответ на пассивное сгибание супинированной кисти.
Поверхностные брюшные рефлексы вызываются быстрым штриховым раздражением ко-жи живота в направлении к средней линии заостренным предметом. Для более точной срав-нительной оценки, особенно при дряблой брюшной стенке, рекомендуется пассивной натя-гивать кожу исследуемой половины живота.
Верхний брюшной рефлекс – сокращение верхних сегментов косой и прямой мышц жи-вота в ответ на раздражение кожи параллельно реберной дуге.
Средний брюшной рефлекс – сокращение средних сегментов мышц живота в ответ на раздражение кожи живота горизонтально на уровне пупка.
Нижний брюшной рефлекс – сокращение нижних сегментов брюшных мышц при раз-дражении кожи параллельно пупартовой связке.
Кремастерный ( яичковый ) рефлекс – подтягивание яичка кверху в ответ на штриховое раздражение кожи верхнего отдела внутренней поверхности бедра.
Глубокие ( периостальные ) брюшные рефлексы.
Косто-абдоминальный рефлекс – сокращение мышц соответствующей половины живота в ответ на удар молоточком по краю реберной дуги медиальнее сосковой мышцы.
Лобково-абдоминальный рефлекс – сокращение мышц соответствующей половины жи-вота в ответ на удар молоточком по лобку справа и слева от средней линии.
Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы бедра – сокращение мышцы, видимое на глаз или ощущаемое положенным на ее сухожилие возле головки малоберцовой кости пальцем, по которому наносится удар, в положении больного на боку со слегка согнутой в коленном суставе ногой.
42
Периостальный приводящий рефлекс бедра – приведение бедра в ответ на удар по внутренней поверхности коленного сустава в положении больного на спине с несколько раздвинутыми ногами.
Коленный рефлекс – разгибанием голени в ответ на удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника; вызывается в положениях: 1) сидя, положив ногу на ногу; 2) сидя, выставив вперед ноги под тупым углом с опорой на всю ступню; 3) сидя , на возвышении со свободно свисающими ногами; 4) на спине с согнутой под тупым углом в коленном суставе и опорой на пятку ногой, помещенной подколенной ямкой на руку врача. Для более точной сравнительной оценки рекомендуется исследование на спине со свободно вытянутыми ногами - удар наносится по указательному пальцу врача, смещающему надколенник книзу. Ответная реакция – смещение надколенника вверх.
Ахиллов рефлекс – сгибание стопы в ответ на удар по ахиллову сухожилию; вызывается в положениях : 1) лежа на спине с согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах ногой, удерживаемой врачом на весу за стопу в положениях разгибания в голено-стопном суставе; 2) стоя на коленях на стуле или кушетке со свободно свисающими стопами при пассивном разгибании в голеностопном суставе.
Медиоплантарный рефлекс – сгибание стопы в ответ на удар по середине подошвы слегка пассивно разогнутой стопы.
Подошвенный рефлекс – сгибание пальцев в ответ на постепенно усиливающееся штри-ховое раздражение заостренным предметом наружного края стопы.
Анальный рефлекс – сокращение наружного сфинктера в ответ на укол или штриховое раздражение кожи вблизи заднего прохода.
Количественная характеристика рефлексов.
Норморефлексия – характер рефлекторного ответа, амплитуда, быстрота и размер, реф-лексогенной зоны соответствует физиологическим особенностям, зависящим от пола, воз-раста и типа конституции.
Патология. Арефлексия. Гипорефлексия :1 ст. –легкое снижение амплитуды и быстро-ты рефлекторного ответа; 2 ст. – умеренное изменение тех же показателей; 3 ст. –значительное снижение ответа. Гиперрефлексия : 1 ст. – незначительное, 2 ст. –умеренное, 3ст ст. –резкое увеличение быстроты и амплитуды рефлекторного ответа и расширение реф-лексогенной зоны, а также поликинетический ответ (несколько
43
сокращений мыщцы, уменьшающихся по амплитуде в ответ на однократное раздражение); 4ст. –клонус – неис-тощающиеся ритмические сокращения мышцы в период растяжения ее сухожилия, клониод – истощающиеся по амплитуде ритмические сокращения . Клонус кисти вызывается резким толчкообразным разгибанием в лучезапястном суставе с удержанием в крайнем положении; клонус коленной чашечки вызывается резким толчкообразным смещением вниз и удержани-ем ее
в крайнем положении у лежащего на спине больного; клонус стопы вызывается рез-ким разгибанием в голеностопном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном сус-тавах.
Качественные изменения. Парадоксальные рефлексы – сокращение антагониста раз-дражаемой мышцы (например, разгибание в локтевом суставе при ударе по сухожилию дву-главой мышцы плеча). Маятникообразный коленный рефлекс – качательные движения свободно свисающих голеней с постепенным уменьшением амплитуды. Симптом Гордона 2 – задержка свободно свисающей голени в положении разгибания после вызывания коленного рефлекса.
Патологические рефлексы.
Сгибательные патологические рефлексы на руках проявляются быстрым сгибанием пальцев : 1) Рефлекс Россолимо – короткий удар пальцами врача по подушечкам 2 – 4 пальцев свободно свисающей кисти больного; 2) Рефлекс Жуковского – удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области 3 – 4 пястных костей; 3) Рефлекс Бехтерева – удар молоточком по тылу кости в области 2 – 4 пястной кости; 4) Рефлекс Гофмана – щи-пок концевой фаланги среднего пальца; 5) Хватательный рефлекс: схватывание раздра-жающего предмета при прикосновении или раздражении им ладони у основании пальцев; 6) Дистант – хватательный рефлекс – непроизвольное протягивание руки по направлению к приближающемуся к ней предмету.
Разгибательные рефлексы на ногах проявляются медленным разгибанием большого пальца и веерообразным расхождением остальных: 1) Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы снизу вверх от пятки до основания большого пальца. Варианты ответной реакции при исследовании рефлекса Бабинского : а) спонтанный рефлекс Бабинского – возникает без раздражения; б) при легком штриховом раздражении; в) при штриховом раздражении с уси-
44
лением; г) разгибание большого пальца без выраженного расхождения остальных; д) расхождение 2 – 4 пальцев без разгибания большого пальца ( симптом веера). 2) Рефлекс Гордона – вызывается сильным сжатием ик-роножной мышцы; 3) Рефлекс Шеффера – сильным сжатием ахиллова сухожилия; 4) Реф-лекс Оппенгейма – давящим скользящим движением большого пальца врача по большебер-цовой кости больного сверху вниз; 5) Симптом Штрюмпеля – разгибание большого пальца стопы : а) при надавливании на колено полусогнутой и опирающейся на пятку опирающейся ноги при активном сопротивлении больного; б) при попытке больного согнуть ногу в коленном суставе, придавливаемом врачом.
Сгибательные рефлексы на ногах проявляются быстрым сгибанием пальцев.
1) Рефлекс Россолимо вызывается коротким скользящим ударом по подошвенной по-верхности пальцев; 2) Рефлекс Мендель – Бехтерева – ударом по тылу стопы в области 3 – 4 плюсневой кости; 3) Рефлекс Жуковского – ударом по подошве над пальцами.
Защитные рефлексы: а) «удлинительные» - разгибание согнутой и б)»укоротительные» - сгибание разогнутой верхней или нижней конечностей в ответ на сильное болевое (щипком или уколом), температурное (эфиром) или проприоцептивное (сильное пассивное сгибание пальцев кисти или подошвенное сгибание пальцев стопы - прием Бехтерева – Мари-Фуа ) раздражение.
«Укоротительные» рефлексы легче вызываются при раздражении дистальных отделов ко-нечности, «удлинительные» - проксимальных.
Шейные тонические рефлексы Магнуса – Клейна в положении на спине при макси-мальном пассивном движении головы : 1) при повороте в сторону – усиление экстерного то-нуса и разгибание конечностей, к которым повернута голова, и усиление флексорного тонуса и сгибание противоположных конечностей; 2) при сгибании – усиление флексорного тонуса и сгибание всех конечностей; 3) при разгибании – усиление экстензорного тонуса и разгибание всех конечностей. В вертикальном положении (стоя или сидя) с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами максимальный активный поворот головы в стороны вызывает некоторое отклонение рук в сторону поворота и приподнимание руки на той же стороне.
Реакция опоры Магнуса на руке : положительная – разгибание в суставах в ответ на сильное пассивное разгибание в лучезапястном суставе;
45
отрицательная – сгибание в суставах в ответ на сильное пассивное сгибание в лучезапястном суставе.
Реакция опоры на ноге: положительная – выраженное разгибание в тазобедренном и коленном суставах в ответ на сильное пассивное разгибание в голеностопном; отрицательная – сгибание ноги в ответ на сильное пассивное сгибание в голеностопном суставе.
Тибиальный феномен Вестфаля – застывание стопы в приданном при пассивном дви-жении положении разгибания с медленным возвращением ее в исходное положение; фено-мен Фуа-Тевенара – застывание голени в приданном пассивным движением положении сгибания в коленном суставе лежащего на животе больного.
Феномен сопротивление ( противодержания) – ощущение врачом сопротивления при попытке изменить положение покоящейся части тела, возникающего в связи с усилением тонуса мышц антагонистов.
Патологические синкинезии Синкинезии — это содружественные дви¬ения парализованных ко-
нечностей, возни-ающие рефлекторно при движении или на¬пряжении мускулатуры здоровой конечности; наблюдаются при центральных параличах.
Основные виды синкинезии и их выявление Глобальные синкинезии. При движениях здоровой конечности, со-
провождающихся зна-чительным напряжением мышц, появляются движения или напряжение мышц на стороне паралича. Примером может служить такой тест: больного просят здоровой рукой сильно сжимать руку врача, при этом происходит сгибание парализованной руки в локтевом суставе и приведение к туловищу, а нередко — разгибание пораженной ноги и приведение ее к здоровой.
Координаторные синкинезии — непроизвольные дополнительные движения, возни-кающие при выполнении произвольного движения. Для выявления этих синкинезии можно использовать следующие пробы:
а) больной, лежа на спине, пытается сгибать голень паретичной ноги, а врач оказывает ему сопротивление рукой, положенной на коленный сустав, происходит содружественное тыльное сгибание стопы и большого пальца (большеберцовая синкинезия Штрюмпеля);
б) больному, лежащему на спине с вытянутыми ногами, предлагают приводить и отводить здоровую ногу, преодолевая сопротивление вра-
46
ча, парализованная нога соответственно приводится или отводится (синкинезия Раймиста).
Имитационные синкинезии проявляются тем, что парализованные конечности повторя-ют симметричные движения здоровых конечностей, например, сгибание и разгибание паль-цев, пронацию и супинацию кисти и другие.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Выделят простые и сложные виды чувствительности. Простые виды подразделяются на поверхностные ( болевая, температурная, тактильная ) и глубокие (мышечно-суставная, вибрационная, кинестетическая) .
Простые виды.
Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой. Раздражение должно быть относительно редкими, одинаковыми по силе (средней интенсивности) и вре-мени воздействия. При обнаружении гипалгезии следует провести повторное обследование в этой же зоне с использованием более сильного болевого раздражителя, что позволяет вы-явить гиперпатию.
Патология: аналгезия; гипалгезия; гипалгезия с гиперпатией – при усилении силы раз-дражения возникает болезненное ощущение неприятного эмоционального оттенка с широ-кой зоной распространения и длительным последействием.
Температурная чувствительность: холодовая – исследуется прикосновением к коже пробирки с холодной водой (+ 15гр. и ниже), тепловая
– пробирка с теплой водой ( + 40 гр. и выше). Больной должен определить качество раздражения (тепло, холод) и интесивность его при сравнении в разных участках тела.
Патология: терманестезия, термгипестезия, термгиперестезия. Тактильная чувствительность исследуется путем прикосновения к
коже кисточки, ку-сочка ваты или узкой полоски бумаги. Прикосновение должно быть малым и слабым, надо избегать давления и «мажущих» движений. Каждое прикосновение больной должен под-твердить словом «да» или счетом.
Патология: анестезия, гипестезия, гиперестезия.
47
Качественные варианты нарушений поверхностных видов чувствительности: 1) ди-зестезия – извращенное восприятие различных раздражителей (например, боль воспринима-ется как тепло и др.); 2) полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множест-венное; 3) аллоестезия – ощущение локализуется не на месте нанесенного раздражения; 4) аллохейрия – раздражение ощущается в симметричном участке.
Болевая чувствительность глубоких тканей исследуется путем их сдавления пальцами. Патология – усиление болезненности (болевые точки и зоны) и отстутствие болезненности (безболезненность ахиллова сухожилия – симптом Абади, локтевого нерва – симптом Брена-цого, грудных желез, глазных яблок и т.д.)
Мышечно-суставное чувство исследуется путем пассивных движений вначале в суста-вах пальцев, а затем в более крупных суставах рук и ног. Обследуемый определяет, в каком направлении (вверх, вниз, в стороны) совершаются движения. Если не распознаются движе-ния в малом обьеме, их производят с большей амплитудой.
Ощущение перемещения кожной складки (кинестезия) исследуется путем перемещения в разных направлениях ( вверх, вниз, в стороны) собранной в складку кожи лица, туловища и конечностей.
Патология: батианестезия – отсутствие восприятия больным перемещения сегмента ко-нечности или кожной складки; батигипестезия – единичные ошибки при определении на-правления перемещения сегмента конечности или кожной складки, удлинение латентного периода.
Вибрационная чувствительность исследуется камертоном С128 на костных выступах (надмыщелки, шиловидные отростки, надколенник, ребра, остистые отростки позвонков и т.д.) и оценивается по времени ощущения вибрации (в сек). Полученные цифры сравнива-ются с результатами исследования вибрационной чувствительности данным камертоном в аналогичных участках здоровых людей.
Патология: виброанестезия (апаллестезия), виброгипестезия (гипопаллестезия), виброги-перестезия (гипераллестезия).
Сложные виды чувствительности
48
Чувство локализации оценивается по точности определения места прикосновения к ко-же. В норме допускается отклонение в пределах 1 – 2 см.
Патология: топанестезия, топгипестезия.
Чувство положения ( чувство позы) исследуется путем придания конечности какой-либо позы. Больной должен обьяснить, какое положение придано конечности, или имитировать это положение с помощью другой конечности.
Патология: статагнозия – неузнавание больным приданной позы. Дискриминационная чувствительность исследуется циркулем Вебе-
ра и оценивается по минимальному расстоянию ( порог дискриминации) между двумя точками прикосновения ножек циркуля, при котором исследуемый определяет два одновременно нанесенных раздражения. Снижение дискриминационной чувствительности устанавливается при асимметрии показателей в симметричных участках тела.
Патология: выпадение – отсутствие способности к дискриминации двух раздражений, снижение – порог дискриминации больше, чем в зоне и неизмененной чувствительностью.
Двумерно-пространственная чувствительность оценивается по правильности узнава-ния исследуемых цифр (от 0 до 9) или букв, простых фигур ( 0, +), рисуемых на коже тупым предметом.
Патология: графанестезия, графгипестезия.
Стереогноз оценивается по узнаванию путем ощупывания обследуемым предметов (кольцо, ручка, монеты и т.д.), вложенных ему в кисть.
Патология : астереогноз.
Типы расстройств чувствительности
Типы расстройств чувствительности оценивается на основании анализа изменений сле-дующих характеристик :1) качественной – определение вариантов сочетания расстройств чувствительности разных видов; 2) пространственной – определение зоны чувствительных расстройств; 3) наличия и характера спонтанных болевых ощущений.
Типы расстройств чувствительности : 1) периферический (моноили полиневритиче-ский, плексалгический); 2) сегментарный (заднекореш- ково-сегментраный, заднерогово-сегментарный, коммисуральносегментарный); 3) проводниковый (спинальный, стволовой, таламический, капсулярный); 4) корковый.
49
Болевые точки и зоны
Исследование болевых (алгических) точек и зон проводится: а) надавливанием подушеч-кой большого пальца врача; б) ритмичным поколачиванием (вибрацией) в проекции боле-вой точки кончиками полусогнутых 2 – 3 пальцев в течение 10 сек.
Болевые точки и зоны в области головы и лица: 1) супраорбитальная; 2) инфраорби-тальная; 3) ментальная; 4) височная точка Бирбраира
– определяется поколачиванием в про-екции наружной височной артерии с последующей скользящей ее пальпацией; 5) орбиталь-ная точка Гринштейна - в области верхнего внутреннего угла орбиты.
Болевые точки и зоны в области шеи: 1) остистые отростки шейных позвонков иссле-дуется при слегка разогнутой голове больного и расслабленных мыщцах; 2) паравертебраль-ные точки – вдоль линии, отстоящей на ширину большого пальца латеральнее заднее-срединной линии шеи; 3) точки затылочных нервов : а) большого – у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной (кивательной ) мышцы; б) малого – на се-редине линии, соединяющей сосцевидный отросток с атлантом; 4) точки позвоночной арте-рии – позади кивательной мышцы на линии соединяющей верхушку сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса; 5) верхняя точка Эрба ( надключичная точка) – на 2 – 3 см выше ключицы у заднего края кивательной мышцы; 6) надэрбовские точки – позади кивательной мышцы выше точки Эрба; 7) точка передней лестничной мышцы –для расслабления мышцы голова обследуемого наклоняется в сторону пальпируемой мышцы, затем врач отодвигает указательным пальцем ключичную порцию кивательной мышцы внутрь, больной делает глубокий вдох и, не выдыхая, поворачивает голову в противоположную сторону, в этот мо-мент средний и указательный пальцы врача углубляются вглубь и медиально, охватывая пе-реднюю лестничную мышцу; 8) Верхняя точка Мюсси – между ножками кивательной мыш-цы; 9) зона общей и внутренней сонной артерии определяется путем скользящей пальпации по медиальной поверхности кивательной мышцы_
Болевые точки и зоны в области плечевого пояса и грудной клетки: 1) точка клюво-видного отростка лопатки – ладонь врача помещается на область плечевого сустава, охваты-вая сустав снаружи четырьма пальцами, большой палец скользит вверх и кнаружи по облас-ти плеча до
50