6.3.2. Надзор за соблюдением прав граждан на медицинскую помощь и исполнением законодательства при реализации приоритетного национального проекта "Здоровье"*(91)

Конституцией РФ в ч. 1 ст. 41 закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет бюджетных средств, страховых взносов и иных поступлений. В данной сфере ключевым законодательным актом являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (далее - Основы). Под медицинской помощью в Основах понимается комплекс мероприятий, включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленное на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" предусматривает обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения посредством профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения. Государство уделяет внимание иммунопрофилактике инфекционных болезней. Согласно ст. 4 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней. Особой защитой пользуются граждане, подвергшиеся воздействию радиации во время Чернобыльской катастрофы. В Закон РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" закреплена гарантия возмещения вреда, причиненного здоровью и имуществу вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам устанавливает Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", ст. 6.2 которого определен набор конкретных социальных услуг указанным категориям граждан. Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" определяет, что оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам, включая лекарственное обеспечение, осуществляется бесплатно или на льготных условиях в соответствии с законодательством (ст. 13). В свою очередь, Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" регулирует отношения, возникающие между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов медицинской деятельности в соответствии с перечнем, предусмотренным п. 1 ст. 12 этого Закона. Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые взносы - это обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Наряду с вышеуказанными, отдельные виды оказания бесплатной медицинской помощи предусмотрены Законами РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека", от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", Федеральными законами от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и др.

Относительно прав граждан на медицинскую помощь следует отметить, что конституционная норма (ч. 1 ст. 41) конкретизирована положениями ст. 20 Основ, где установлен гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемый в соответствии с Программой государственных гарантий, которая ежегодно пересматривается и утверждается Правительством РФ и является основным механизмом реализации права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Органы государственной власти субъектов РФ на ее основе разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

В разд. II Основ закреплены полномочия федеральных органов государственной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в области охраны здоровья граждан. Важные положения содержатся также в ст. 12-14 Основ, где перечислены государственные органы, относящиеся к той или иной системе здравоохранения.

В соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утв. постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321, Минздравсоцразвития России осуществляет функции о выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении федеральных служб и агентств. Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утв. постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 323, Росздравнадзор осуществляет функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 322 утверждено Положение о Федеральной службе па надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, которая осуществляет функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и потребительского рынка.

Наиболее типичными нарушениями в рассматриваемой сфере являются: а) несоблюдение учреждениями здравоохранения требований ст. 20 Основ, предусматривающей права граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь; б) нарушения органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, руководителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, допускаемые при издании нормативных правовых актов, относящихся к сфере здравоохранения; в) нецелевое использование бюджетных средств, выделенных лечебно-профилактическим учреждениям в рамках реализации национального проекта "Здоровье", а также средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Предметом надзора выступает соблюдение установленных Конституцией РФ и законами прав граждан на медицинскую помощь субъектами, ответственными за ее оказание.

При проведении проверки исполнения законов при реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" прокурорами изучается: а) целевое и рациональное использование учреждениями здравоохранения бюджетных и внебюджетных средств, выделенных в рамках реализации Проекта; б) соблюдение прав медицинских работников, в том числе на увеличение заработной платы, своевременное и в полном объеме получение ежемесячных выплат за оказание дополнительной медицинской помощи на основе государственного задания; в) проведение дополнительной иммунизации населения в рамках национального календаря прививок; г) обеспечение массового обследования новорожденных детей с целью выявления наследственных заболеваний; д) соблюдение условий осуществления денежных выплат медицинскому персоналу по "родовым сертификатам"; е) проведение дополнительной диспансеризации работающего населения; ж) укрепление материально-технической базы диагностической службы первичной медицинской помощи и скорой медицинской помощи; з) обеспечение медицинских учреждений высокотехнологичным медицинским оборудованием; и) соблюдение федерального законодательства органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, должностными лицами учреждений здравоохранения при издании нормативных правовых актов по реализации Проекта; к) не было ли фактов незаконного сужения или расширения перечня медицинских работников, имеющих право на получение дополнительного вознаграждения; л) не было ли нарушений прав женщин на оказание дополнительной бесплатной медицинской помощи при беременности и родах; м) не было ли нарушений установленного порядка осуществления денежных выплат медицинскому персоналу по родовым сертификатам; н) имели ли место случаи нецелевого расходования бюджетных средств, выделенных в рамках Проекта; о) не нарушается ли законодательство при проведении дополнительной иммунизации населения в рамках национального календаря профилактических прививок (невыполнение мероприятий по иммунизации либо несвоевременность их проведения); и) не было ли случаев присвоения и хищения денежных средств, выделенных медицинским учреждениям в рамках реализации Проекта; р) не допускаются ли нарушения, связанные с осуществлением поставок медицинского оборудования для укрепления материально-технической базы диагностической службы первичной и скорой медицинской помощи; с) функционирует ли диагностическое оборудование, поставленное по государственному контракту (приняты ли меры по подготовке помещения, имеют ли учреждения соответствующие лицензии на определенные виды диагностической деятельности); т) не было ли фактов поставок учреждениям здравоохранения неисправных и неукомплектованных в соответствии с государственными контрактами автомобилей скорой медицинской помощи; у) не было ли случаев нарушения ТК в части совмещения медицинскими специалистами работ в нескольких лечебных учреждениях одновременно, следствием чего может быть оказание пациентам некачественной медицинской помощи.

При проведении проверок исполнения законодательства при реализации Проекта информацию о возможных правонарушениях можно почерпнуть из следующих статистических форм: 1) Сведения о параметрах реализации приоритетного национального проекта (форма 1-ПФ), которые формируются федеральными органами исполнительной власти; 2) Сведения о параметрах реализации Проекта в субъектах РФ (форма 1-ПС); 3) Сведения о выполнении сетевого графика реализации Проекта в субъекте РФ (формы 2-СГ, 3-СГ); 4) Отчет о реализации мероприятий, предусмотренных актами и поручениями Совета при Президенте РФ по реализации Проекта и межведомственных рабочих групп при Совете (форма 4-Н).

Основными источниками информации о правах граждан на медицинскую помощь являются: а) жалобы, заявления, обращения граждан в прокуратуру, материалы проведенных прокурорами плановых и внеплановых проверок; б) статистические отчеты, относящиеся к сфере здравоохранения, поступающие в определенные сроки в органы Росстата; в) правовые акты органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления; г) материалы проверок, проведенных контролирующими органами в государственных, муниципальных и частных медицинских учреждениях и других лечебно-профилактических учреждениях; д) материалы уголовных, гражданских и административных дел по вопросам сферы здравоохранения; е) данные и материалы о допущенных правонарушениях, имеющиеся в районных (городских) администрациях и органах местного самоуправления; ж) сообщения в СМИ; з) иные источники информации о нарушениях прав граждан на медицинское обслуживание.

Федеральные органы государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения и их территориальные структурные подразделения в субъектах РФ располагают следующей информацией о нарушениях законодательства в сфере реализации прав граждан на медицинскую помощь: а) о характере принятых правовых мер к продавцам и изготовителям лекарственных средств в связи с допущенными ими нарушениями закона; б) о наложенных штрафах на должностных лиц, виновных в несоблюдении стандартов качества медицинской помощи; в) об обращениях в суд с исками и заявлениями в связи с причинением вреда здоровью гражданам-пациентам некачественным лечением либо незаконным взиманием (вымогательством) денежных средств у граждан в связи с оказанием медицинской помощи и о взыскании с виновных лиц сумм штрафов при уклонении от их уплаты в установленный срок; г) о направленных в следственные органы материалах для решения вопроса о возбуждении уголовных дел.

Непосредственно в органах государственной власти субъектов РФ и в органах местного самоуправления можно почерпнуть информацию о правонарушениях из следующих источников: а) нормативно-правовые акты органов государственной власти по вопросам здравоохранения; б) программы по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи и другим вопросам; в) региональные стандарты медицинской помощи; г) законы о бюджетах субъектов РФ на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи, включая обеспечение медицинских организаций лекарственными изделиями медицинского назначения; д) территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В Минздравсоцразвития России источниками информации могут стать: а) нормативные правовые акты по вопросам в установленной сфере деятельности Министерства и подведомственных ему федеральных служб и федеральных агентств (приказы, указания, письма иные правовые акты); б) утвержденные ежегодные планы работы и показатели деятельности подведомственных Министерству федеральных служб и федеральных агентств, а также отчеты об их исполнении; в) отчеты о проведении конкурсов и заключенные государственные контракты на размещение заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд в установленной сфере деятельности.

При проверке исполнения законодательства в Росздравнадзоре и его территориальных органах информацию о законности их деятельности можно получить из: а) актов инспекционных проверок лечебно-профилактических, стационарных лечебных заведений различного профиля, станций скорой помощи по различным направлениям деятельности; б) отчетов о составленных протоколах об административных правонарушениях; в) отчетов о результатах мониторинга качества сертифицированных лекарственных средств, впервые выявленных недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных средствах; г) информаций о выявленных незарегистрированных изделиях медицинского назначения; д) актов о результатах инспекционных проверок Росздравнадзора по направлениям его деятельности.

ФФОМС располагает источниками информации, которые излагаются в следующих документах: а) типовая программа проведения плановой проверки использования финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования; б) отчеты об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

СМИ могут быть источником важной информации о совершенных правонарушениях в сфере здравоохранения. Так, в соответствии с Федеральным законом "О рекламе" реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники при отсутствии разрешения на их производство и (или) реализацию не допускается, в том числе и в случаях получения патентов на изобретение в указанной области.

В ходе проверки соблюдения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь выясняются следующие вопросы:

- обеспечивается ли законность правовых актов органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в рассматриваемой сфере правоотношений; принимались ли в регионе нормативные правовые акты, соответствуют ли они положениям Конституции РФ и требованиям федерального законодательства и не выходят ли за пределы компетенции, определенной законом;

- разработана ли в субъекте РФ территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, и как она реализуется;

- проводились ли территориальным органом Росздравнадзора проверки в организациях здравоохранения и аптечных учреждениях соблюдения требований законодательства о предоставлении гражданам бесплатной медицинской помощи, какие меры были приняты по выявленным правонарушениям;

- формируется ли органами государственной власти субъектов РФ расходная часть бюджета субъектов на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи;

- не ущемляются ли права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения, которые должны предоставляться им в соответствии со ст. 20 Основ;

- своевременно и во всех ли требуемых случаях оказывается гражданам бесплатная первичная медико-санитарная помощь учреждениями муниципальной системы здравоохранения (ст. 38 Основ);

- выполняются ли требования законодательства об оказании гражданам скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях) (ст. 39 Основ);

- своевременно ли оказывается гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, перечень которых определяется Правительством РФ, медико-социальная помощь и обеспечивается ли бесплатно или на льготных условиях диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях (ст. 41-42 Основ);

- осуществляются ли в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения мероприятия по оказанию детям бесплатной медицинской помощи, предусматривающей профилактику заболевания, медицинскую диагностику, лечебно-оздоровительную работу (ст. 10 Федерального закона от 24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации");

- соблюдаются ли права участников дорожного движения на бесплатную медицинскую помощь, спасательные работы и другую экстренную помощь при дорожно-транспортном происшествии от организаций и (или) должностных лиц, на которых законом или иными нормативными правовыми актами возложена обязанность оказывать такую помощь (абз. 3 ч. 3 ст. 24 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ "О безопасности дорожного движения");

- не нарушаются ли права сотрудников органов внутренних дел и членов их семей на бесплатную медицинскую помощь, бесплатное обеспечение лекарствами, другим медицинским имуществом по рецептам врачей в медицинских учреждениях системы МВД России (ст. 45 Федерального закона от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции", ст. 46 Федерального закона от 06.02.1997 N 27-ФЗ "О внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации");

- своевременно и во всех ли случаях предоставляется бесплатная медицинская помощь больным гражданам в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней";

- оказывается ли противотуберкулезная помощь больным туберкулезом на основе общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ст. 7 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации");

- подлежат ли граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие Чернобыльской катастрофы, и их дети, родившиеся после 26 апреля 1986 г., обязательному медицинскому страхованию в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и обязательному специальному медицинскому наблюдению (диспансеризации) в течение всей жизни (ч. 1 ст. 24 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1);

- обеспечивается ли в соответствии с законодательством в рамках Программы государственных гарантий оказание инвалидам бесплатной квалифицированной медицинской помощи (ч. 1 ст. 13 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации");

- реализуется ли в регионах право награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России" на внеочередное лечение в государственных или муниципальных организациях здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (абз. 1 ч. 1 ст. 11 Закона РФ "О донорстве кропи и ее компонентов");

- в полной ли мере соблюдается установленный порядок обеспечения инвалидов Великой Отечественной войны, труда и иных больных граждан специализированными лекарственными препаратами, нет ли случаев длительной задержки их выдачи больным, что вызывало жалобы и иные формы их реагирования на эти нарушения о монетизации льгот (Федеральный закон от 22.08.2004 N 122-ФЗ);

- имели ли в регионах место случаи смерти или заболевания граждан, в том числе детей, вызванные необоснованным отказом в бесплатной медицинской помощи, а также в результате несвоевременно либо неквалифицированно оказанной медицинской помощи. Проводились ли по таким фактам соответствующие проверки, каковы их полнота, обоснованность и правильность принятых по ним решений;

- выявлялись ли в регионах факты злоупотребления со стороны должностных лиц и медицинских работников, выразившиеся в нецелевом использовании денежных средств, предназначенных для закупки лекарственных средств и медицинского оборудования; каковы законность и обоснованность правовых мер, принятых по таким фактам;

- приняты ли региональные законодательные и иные правовые акты и осуществляется ли контроль за защитой прав гражданина в области охраны здоровья;

- соблюдается ли бюджетное законодательство при формировании расходов муниципальных бюджетов на здравоохранение.

В Росздравнадзоре целесообразно выяснить следующие вопросы: а) не было ли фактов перепоручения проверки качества оказания медицинской помощи органам государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления (нарушение ст. 6 Основ); б) не было ли фактов направления жалоб на рассмотрение в соответствующие органы или должностным лицам, решения или действия (бездействие) которых обжалуется (нарушение Федерального закона "О порядке рассмотрения обращений граждан"); в) выполняется ли обязанность о направлении в правоохранительные органы материалов по фактам, требующим проверки на предмет наличия признаков преступления.

При проверке деятельности территориальных органов Росздравнадзора выяснению подлежат законность: а) исполнения возложенных полномочий по контролю и надзору за соблюдением государственных стандартов социального обслуживания и качества медицинской помощи; б) исполнения полномочий по надзору за проведением экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств; в) соблюдения порядка лицензирования фармацевтической и медицинской деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ; г) соблюдения порядка и оснований проведения плановых и внеплановых проверок и их результативность; д) осуществления контроля за выполнением выданных предписаний, применения мер административного воздействия к виновным лицам, контроля за уплатой штрафов лицами, в отношении которых приняты решения о привлечении к административной ответственности.

При проведении проверок в лечебно-профилактических учреждениях требуется выделить блок вопросов, связанных с финансированием лечебно-профилактических учреждений за счет средств бюджетов различных уровней, бюджета государственного внебюджетного фонда. Особый перечень вопросов необходим при проведении в лечебно-профилактических учреждениях неотложной проверки сигналов о нарушениях закона, представляющих повышенную опасность для жизни и здоровья граждан. В этих случаях прокурору необходимо провести квалифицированную проверку по имевшим место фактам смерти пациентов по вине медицинских работников в результате оказания некачественной стационарной медицинской помощи, изучив все материалы служебных расследований о причине смерти (несоответствие лечения диагнозу заболевшего, несвоевременное оказание медицинской помощи, применение препаратов, противопоказанных больному, и т.д.).

При проверке в учреждениях скорой медицинской помощи прокурор обстоятельно исследует случаи смерти больных по вине медицинских работников в результате оказания некачественной или несвоевременной медицинской помощи (в машине скорой помощи и (или) на дому), изучая все материалы служебных расследований о причинах смерти, жалобы и заявления граждан, отказные и другие материалы.

При проверке соблюдения прав граждан при получении платной медицинской помощи в государственных, муниципальных и частных учреждениях здравоохранения прокурору надлежит выяснить: а) наличие в медицинском учреждении действующей лицензии на оказание медицинских услуг; б) осуществление медицинским учреждением возмещения гражданам ущерба в случае причинения вреда их здоровью и жизни; в) не было ли фактов оказания учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, не предусмотренных утвержденным перечнем.

Анализ практики прокурорского реагирования на выявленные нарушения законодательства в сфере здравоохранения свидетельствует, что в борьбе с ними прокуроры используют все полномочия, предусмотренные Законом о прокуратуре. На фоне бездействия органов контроля ежегодно возрастает активность прокуроров по защите нарушенных прав граждан в порядке гражданского судопроизводства по возмещению вреда, причиненного их жизни и здоровью. В борьбе с нарушениями прокурорами использовались также меры уголовно-правовой и административно-правовой ответственности.