10.9. Двусторонние камни почек

Билатеральный нефролитиаз встречается почти у 30 % больных с мочекаменной болезнью, имеет тяжелое течение, быстро прогрессирует, поэтому данная форма нефролитиаза выделяется в особую группу. Именно двустороннее камнеобразование свидетельствует о системности поражения обменных процессов в организме, в отличие от одностороннего, когда формирование камня может происходить в результате местных анатомических особенностей почки или мочеточника.

Показания к разным методам лечения при двусторонних камнях почек, включая оперативное, те же, что и при одностороннем нефролитиазе, но двусторонний нефролитиаз чаще осложняется пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью, поэтому пациенты нуждаются в более ранних активных действиях и оперативном лечении. Операция может быть произведена с одной или сразу с обеих сторон (одно- и двухмоментно). При билатеральном нефролитиазе предпочтение отдается оперативному вмешательству, так как удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Одномоментное удаление камней возможно у лиц молодого возраста при их общем хорошем состоянии, удовлетворительной функции почек и легкодоступном расположении камней. При выраженной хронической почечной недостаточности или обтурационной анурии операцию следует начинать на почке, которая в функциональном отношении более сохранна.

Наиболее часто в клинической практике применяют двухэтапную операцию. В первую очередь подвергают оперативному вмешательству почку, имеющую худший отток мочи и более активную фазу пиелонефрита, дающую наибольшую болевую симптоматику. При одиночном камне лоханки с одной стороны и множественных камнях с другой при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелолитотомии по поводу одиночного камня.

Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почек технически весьма сложно, поэтому его выполняют редко. У таких больных оперативное лечение чаще проводят в два этапа, интервал между которыми не должен превышать 2-3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют в крайне редких случаях по витальным показаниям, например при профузном угрожающем жизни кровотечении из почки.

10.10. Камни единственной почки

Нефролитиаз у больных с единственной почкой выделяют в самостоятельную клиническую форму в связи с тяжестью течения заболевания, отсутствием функционального резерва организма, наличием у большинства пациентов хронической почечной недостаточности, хронического пиелонефрита и других осложнений, а также в связи с особенностями лечения этой группы больных.

Число больных с мочекаменной болезнью единственной почки не снижается. Среди заболеваний единственной почки нефролитиаз занимает второе место после пиелонефрита. Камни в оставшейся почке после нефрэктомии встречаются почти у 30 % больных. Если противоположная почка была удалена по поводу нефролитиаза, то камни в оставшейся почке образуются намного чаще.

Камнеобразование в оставшейся после нефрэктомии почке необходимо отличать от первичного двустороннего нефролитиаза.

Течение заболевания при камне единственной почки зависит от размера, формы и локализации конкремента, наличия хронической почечной недостаточности, фазы активности хронического пиелонефрита и других осложнений.

К тяжелым осложнениям нефролитиаза единственной почки относят анурию, которая, как правило, бывает экскреторного характера. Это осложнение наблюдается почти у 40 % больных с мочекаменной болезнью единственной почки.

Другое тяжелое осложнение - острый пиелонефрит или активная фаза хронического пиелонефрита. Острый пиелонефрит у больных с единственной почкой протекает намного тяжелее. Гнойно-деструктивные формы заболевания при остром пиелонефрите у таких пациентов наблюдаются в 3 раза чаще. Отмечается затяжное течение заболевания, существенно удлиняются сроки лечения в стационаре. Так, обструктивный пиелонефрит на фоне нефролитиаза присутствует у половины пациентов с одной почкой, а его гнойно-деструктивные формы - у трети.

Чаще всего больные поступают в стационар с обострением хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточностью, существенным снижением трудоспособности. Почти у половины больных основным симптомом нефролитиаза единственной почки является почечная колика, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При этом отмечаются микро- и макрогематурия, жажда, сухость во рту, тошнота и рвота. Камень единственной почки уже на ранних стадиях заболевания вызывает тяжелые нарушения ее функции, которые с течением времени прогрессируют.

Нарушение функции единственной почки у больных обусловлено как, в основном, калькулезным пиелонефритом, так и деструкцией почечной ткани из-за нарушения оттока мочи. Наиболее значительные изменения претерпевает функциональное состояние единственной почки при коралловидном нефролитиазе, сопровождающемся глубоким нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Проблема лечения больных с камнем единственной почки была и до сих пор остается одной из самых актуальных в урологии. Лечение должно быть направлено, в первую очередь, на восстановление пассажа мочи с последующей антибиотикотерапией пиелонефрита.

Многие клиницисты ранее считали нецелесообразным выполнять плановые вмешательства по поводу камней единственной почки и оперировали пациентов только по жизненным показаниям. Однако в последние десятилетия эта точка зрения коренным образом изменилась, и многие рекомендуют как можно раньше удалять конкремент из единственной почки, так как наилучшие результаты достигаются при вмешательстве в той стадии, когда еще не развилась декомпенсированная почечная недостаточность.

При поступлении больных с камнем единственной почки, сопровождающимся почечной коликой, рекомендуется выполнять катетеризацию мочеточника для предупреждения обострения пиелонефрита.

При анурии лечение обычно начинают с катетеризации почки для восстановления оттока мочи, а после улучшения общего состояния пациента выполняют дообследование и решают вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

Для дренирования блокированной почки используют стент или чрескожную пункционную нефростомию.

Результаты планового вмешательства у больных с единственной почкой намного лучше, чем при срочных операциях.

Показания к плановому оперативному лечению: камни в единственной почке, которые не могут отойти самостоятельно, крупные камни, сопровождающиеся гематурией, гидронефрозом и хронической почечной недостаточностью.

При выборе вида операции учитывают общее состояние больного, функциональную способность единственной почки, печени, сердечнососудистой системы, тип строения лоханки, размеры и локализацию камня.

У некоторых пациентов плановое оперативное вмешательство сочетают с нефростомией.

В последнее время у больных с камнем единственной почки выполняют не открытое оперативное вмешательство, а ДУВЛ, показания к которой должны быть особенно строгими.